S
   
 
    ursprüngliches Chirurgielexikon von H.Sabiers1, Uniklinik Köln, als Word-Datei
   
 
   
die Hiatushernie tritt signifikant gehäuft mit einer Cholelithiasis und einer Kolondiverticulose auf.
   
 
   
vgl. Pilonidalsinus, Dermoid
   
 
  - bezw. Salter-Harris
Einteilung der Epiphysenfugenfrakturen, vgl. Aitken, vgl. Müller und Ganz. vgl: kdb:Epiphysenfrakturen
I: Lyse
II: Lyse + metaphysäres Fragment
III: Lyse + epiphysäres Fragment
IV: epi-metaphysäres Fragment
V: Stauchung (crush), vgl *Langenskjöld
   
 
   
vgl. *Humerrusschaftfrakturen
   
 
   
Lageabhängige untere Plexusschädigung (vgl. *Klumpke), begleitet von einer Behinderung der Durchblutung in den Armgefässen. Abnorme Enge der Scalenuslücke zwischen Mm. scaleni und der ersten Rippe. Manchmal sind auch Halsrippen vorhanden. Meist im 3. und 4. Lebensjahrzehnt, Schmerzen und Parästhesien auf der ulnaren Seite des Unterarmes und der Hand, sensible Ausfälle und Paresen, Ödeme, Zyanose, Ischämie der Hand, Differenzen der Radialispulse.
*Adsonscher Versuch: Durch Anspannung der Mm. scaleni wird die A. subclavia komprimiert und der Radialispuls kleiner. Arcus angiographie. Konservativ oder Skalenotomie.
   
 
   
syn *Naviculare
   
 
   
abstehende Schulterblätter (medial): wie Engelsflügel... vgl. Nervus thoracicus longus, Verletzung z.B. bei Mastektomie, Lymphknotenentfernung
   
 
   
ringförmige Stenose am Übergang der Ösophagus- in die Magenschleimhaut als radiologisches Zeichen einer axialen Hiatushernie.
   
 
   
Meist Bagatelltrauma bei Osteoporose im Alter. (Häufigkeitsgipfel medialer Frakturen bei 70 Jahren).
Medial:
Bruchlinie interkapsulär, Arterielle Versorgung nicht gewährleistet, Gefahr der Kopfnekrose. Die Aa circumflexa femoris medialis et lateralis geben Äste ab, die entlang des Schenkelhalses zum Hüftkopf laufen und hier leicht traumatisiert werden können. Durch zentrale Dislokation ist die A. acetabulis (syn A. ligamneti capitis femoris) gefährdet, die in über der Hälfte der Fälle aus der A. obturatoria hervorgeht und zu 20% an der Blutversorgung des Hüftkopfes beiträgt.
Lateral:
Bruchlinie extrakapsulär und meist ausreichende Blutversorgung.
Therapie operativ. Für die Art der Therapie ist die Einteilung nach Pauwels und Garden gelegentlich auch Pipkin wichtig. Es wird sich hier auf dem Winkel, den die Bruchlinie zur Horizontalen bildet, bezogen, bzw auf den Grad der Dislokation in der axialen Ansicht. Pipkin beschreibt die unterschiedlichen Hüft- bzw. Femurkopffrakturen in Bezug auf ihre Lage zur Belastungszone und in Bezug auf eine Kombination mit einer Schenkelhals- oder Acetabulumfraktur. Das Behandlungsprinzip der instabilen Schenkelhalsfraktur (AO B3) besteht darin, sie durch Reposition in eine Stabile Abduktionsfraktur überzuführen (AO B1) und sie in dieser Stellung osteosynthetisch zu fixieren.
Bei 30° (Pauwels 1) kann konservativ zunächst durch 14 Tage Bettruhe, dann langsamen Belastungsaufbau behandelt werden (bei verkeilten Abduktionsbrüchen, auf diesen können Patienten primär noch laufen, sie werden gelegentlich klinisch und radiologisch nicht erkannt), oder mit Zugschrauben, oder stabilen Plattenosteosynthesen bei Adduktionsbrüchen.
Bei 70° (Pauwels 3) werden mehr Scher- als Druckkräfte auf den Bruch wirksam. Spongiosaschraube oder Winkelplatte, oder DHS, Gammanagel, PFNA. Bei Patienten über 65 Jahren Endoprothese nach Entfernung des Schenkelkopfes und rasche Mobilisation unter voller Belastung.
In 20-30% Kopfnekrose bei der medialen Fraktur, 10-14% Pseudarthrose bei Pauwels 2 und 3.
   
 
   
vgl. Struma, Der obere Pol wird von den beiden Aa. thyroidea superiores (aus der Carotis externa) versorgt. Die Aa. thyroideae inferiores (Aus dem Truncus thyreocervicalis) erreichen den unteren Pol der Drüse. In 10% der Fälle tritt eine unpaare A. thyroidea ima (aus dem Truncus brachiocephalicus oder Aortenbogen) an den Isthmus heran. Die oberen und mittleren Schilddrüsenvenen münden in die V. jugularis interna, die unteren beginnen am Isthmus und am unteren Pol und ziehen meist zu den Vv. brachiocephalicae.
   
 
   
als Nachweis von SD-Autoimmunerkrankungen, wie z.B. M. Basedow oder Thyreoiditis *Hashimoto, de Quervain.
*MAK (mikrosomale AK, identisch mkt den Antikörpern gegen das thyreoidale Enzym Peroxidase),
*TAK (Thyreoglobulin-AK gegen das intrathyreoidale Prohormon Thyreoglobulin),
*TRAK (Thyreotropin-Rezeptor-Antikpörper,
*TSI thyroid stimulating immunoglobulin).
Suchtest: TRAK-Essay
   
 
Schilddrüsenkarzinom
   
siehe Struma maligna.
   
 
   
zur Differenzierung von kalten, warmen, heissen Arealen. In der Nachsorge nach Operationen wird sie heute vielfach durch Sonographie und In-vitro-Hormonanalysen abgelöst. 99mTc (Halbwertszeit 6h) - Technetium wird als Pertechnat in ähnlicher Weise und nach den gleichen funktionellen Parametern wie Jod bei Stimulation oder Suppression kurzfristig in der Schilddrüse gespeichert -, 123J (13h), 131J (8Tage) - letzteres ist in der Tumor- und Metastasensuche überlegen. Voraussetzung: keine vorherige Jodapplikation, keine Schwangerschaft. Kalte Areale stellen sich erst ab 0,5 cm2 scintigraphisch dar.
Retrosternale und intrathorakale Anteile einer Knotenstruma sind oft stark zystisch verändert und stellen sich auch wegen der Strahlenabsorption durch das Sternum schlecht dar.
Die Sonographie wird in weiten Bereichen die Szintigraphie ersetzen.
   
 
   
Abriss des Dornfortsatzes des 7. HWK oder 1.BWK (Vorschädigung). Durch ungewohnte (wesentlich zur Anekennung als Arbeitsunfall) Anstrengungen wie Schaufeln, Schippen. Ermüdungsfraktur mit Dislokation des peripheren Knochenfragmentes durch Muskelzug nach distal.vgl. *Wirbelsäulenfrakturen
   
 
   
zuführende Schlinge: Stenosierung der zuführenden Schlinge im Bereich der Gastrojejunostomie mit Stase, Abflussbehinderung und Keimbesiedlung.
abführende Schlinge: Abknickung, Anastomosenstenose oder Invagination, Behinderung der Magenentleerung.
   
 
   
vgl.
   
 
  Tossy-Einteilung
vgl. *Akromioclaviculargelenk
I: Kontusion
II: Subluxation, Lig. acromioclaviculare gerissen, Lig coracoclaviculare intakt oder gedehnt
III: Alle Bänder gerissen. Luxtion des lateralen Klavicularendes nach kranial
   
 
   
-subkorakoidale (vordere, häufige) Lux
-axilläre Lux (Lux. erecta, selten)
-subacromiale (hintere, selten) Lux
-infraglenoidale (untere, selten) Lux
Begleitverletzungen insbesondere bei vorderer Luxation: Nervus axillaris, mit Sensibilitätsverlust über dem M. deltoideus (immer prüfen! - ebenfalls nach Reposition!). begleitende Frakturen, Schäden der A. und V. Brachialis, Knorpelschäden, Impressionsfraktur am Humeruskopf, die sich als Hill-Sachs-Läsion bei Aussenrotation im vorderen Pfannenteil einhakt. Bankart-Läsion ist der Abriss des Labrum glenoidale (knöcherner und knorpeliger Schulterpfannenrand) bei an sich intakter Gelenkkapsel.
Reposition nach Kocher, Arlt, oder in Narkose nach Hippokrates.
vgl. kdb:Schultergelenksluxation
   
 
   
Indikation zur Laparatomie/Thorakotomie ist selbstverständlich und dringend. Bei lebensbedrohlicher Blutung grosse mediane Laparatomie.
Mehrfachvereletzungen, z.B.: vorere Thoraxwand, Herzspitze, Zwerchfell, Magen, linke Colonflexur, Pancreas, Milz, Zwerchfell, hintere Thoraxwand. Hierbei wird dann leicht die Colon- und Magenverletzung übersehen. Die verletzten Gewebe müssen weit im Gesunden ausgeschnitten werden. Antibiotica, Tetanusprophylaxe.
   
 
   
vgl. *Cimino-Shunt als chronischer shunt
1. ausreichender a.-v.- Fluss
2. geringstmögliche Gefahr für die Extremität durch die Gefässunterbindung
3. leichter operativer Zugang zu den Gefässen, LA möglich
Ein erster Scribner Shunt zur Akutdialyse wird in der Regel am Unterschenkel zwischen A. tibilis posterior und der V. saphena magna etwa 3 cm oberhalb des Innenknöchels angelegt. Der Hautschnitt muss abseits der geplanten Schlauchdurchtrittsstellen angelegt werden. Diese dürfen nicht unmittelbar über den Insertionsstellen des Schlauches in die Gefässe liegen. Eine Knickbildung eines Gefässes durch die Ansatzstücke ist sicher zu vermeiden. Man verwendet einen Längsschnitt parallel zu inneren Schienbeinkante und etwa einen Querfinger dorsal von dieser. Die Schlauchstücke werden wiederum 1-2 cm dorsal dieses Schnittes ausgeleitet.
Als Alternative Unterarm zwischen A. radialis oder A. ulnaris und V. cephalica bzw. basilica antebrachii. Diese Lokalisation kann dann aber nicht mehr für einen *Cimino-Shunt verwendet werden. Verbände und Manipulationen müssen unter hochaseptischen Bedingungen erfolgen. Eine erste Verbandlage deckt die umgebende Haut und benachbarte Schlauchstücke, eine zweite Verbandlage deckt die Schlauchkuppe mit dem Verbindungsstück. Wegen der drohenden Gefahr der Diskonnektion der Schläuche Intensivüberwachung, besonders bei unruhigen und bewusstseinsgetrübten Patienten. Die Durchgängigkeit des Scribner Shuntes wird durch die Temperatur der Schlauchkuppe geprüft, durch Abdrücken und rasches Wiedereröffnen der Schlauchkuppe, durch Auskultation, auch durch Eröffnen des Systemes. In den ersten Tagen 2xtäglich kontrollieren und nach jeder Dialyse, nach jeder Verschlechterung der Kreislaufsituation. Sofern bei Shuntverschluss eine Entfernung des Thrombus aus dem Schlauchsystem durch leichtes Anspritzen und Ansaugen nicht gelingt, muss revidiert werden, vor allem im arteriellen Schenkel. Häufg ist eine Neuimplantation etwas weiter proximal im selben Gefässsystem möglich, besonders wenn der Shuntverschluss früh bemerkt wurde.
   
 
   
vgl. *Harnblasenstein
   
 
   
nach * Lengemann, *Kirchmayr, *Bunell
   
 
   
Enterohormon des Dünndarmes, vgl. *Cholecystokinin. Es steigert Bicarbonatproduktion im Pancreas, Galle- und Bicarbonatproduktion der Leber, hemmt gastrinstimulierte Magensekretion und Magenmotilität.
   
 
   
Vorhofumkehroperation bei *Transposition der grossen Arterie
   
 
   
vgl *Linton-Nachlassonde, vgl. *Ösophagus - Fundus - Varizenblutung, *Heller´sche Myotomie
   
 
  Abk: 5HT
Neurotransmitter. Synthese extraneuronal in chromaffinen Zellen der Darmschleimhaut, Tc, Granula der basophilen Gc, ZNS (Raphekerne). Diverse Wrk. auf Gefässe, glatte Muskelzellen, Herz, Stimmung, Wach-Schlaf-Rhythmus. Mangel als pathogenetischer Faktor bei Depression. Serotoninantagonisten als Antidepressiva, Anxiolytika, Migräne, Prokinetika. Antagonisten als Antiemetika, Migräne.
vgl *Dünndarmkarzinoid
   
 
   
mit 99mTc markierten Iminodiaceticsäure Derivaten (IDA) lässt sich Galleproduktion und -transprt beurteilen und trägt damit zur Differenzierung galleableitender Tumoren (vgl. *FNH) gegenüber anderen in dieser Leistung gestörten Tumoren (*Adenom, *cholangiozelluläres Karzinom, *Hepatoblastom) bei.
   
 
   
Kunststoffkatheter, ca 35 cm, für die Hämodialyse. Wird nach Seldinger Methode in V. femoralis eingeführt und bis in die V. cava inferior vorgeschoben. Die Hämodialyse kann nach der Single Needle Methode oder mittels eines zweiten Shaldon Katheters veno-venös durchgeführt werden.
   
 
   
vgl. Hernia inguinalis
   
 
   
vgl. Scribner, Cimino, Bei Nierenversagen oder Überwässerung, Intoxikation, Hyperkaliämie, Coma hepaticum, wird heute für Hämofiltration, Hämodialyse bzw. Plasmapherese meist ein grosser venöser Zugang über einen Shaldon-Katheter gewählt. Reicht dieser nicht aus, Anlage eines externen arteriovenösen Shunts (*Scribner). Subcutane arteriovenöse Shunts zur chronisch intermittierenden Hämodialyse bei chronisch terminalem Nierenversagen müssen sich den jeweils vorhandenen Gegebenheiten mit begrenzten Möglichkeiten anpassen. Grundlage sind Shuntformen wie die *Brescia-Cimino-Fistel, an 2. Stelle arteriovenöse Oberarmshunts, Transposition der V. basilica, Interposition der V. saphena magna zwischen Oberarmgefässe, Implantation von xenogenen oder alloplastischen Prothesen, Vorverlagerung der A. femoralis superficialis u.a.m. Eine parenterale Langzeiternährung, eine hochdosierte langfristige Chemotherapie erfordern weiterhin die Anlage besonders infektionsgeschützter Langzeitverweilkatheter (*Hickmann, *Quinton, venöser Port).
   
 
   
vgl. *Ösophagus-Fundus-Varizenblutung, vgl. *Child Klassifikation. Meist wird eine Elektivoperation nur in den Child-Kategorien A und B erwogen. Heute überwiegend distaler Splenorenaler Shunt nach *Warren.
Der Entzug der portalen Durchblutung der Leber ist nicht plötzlich oder vollständig, die portosystemische Encephalopathie wohl milder als bei totalen Shuntformen. Dies wären portokavaler End- zu Seitshunt, ein mesentericokavaler Shunt, oder auch ein Shunt zwischen V. gastrica sinistra und V. cava inferior (*Inokuchi)
   
 
   
vgl. *Laurén-Klassifikation, diffuser Typ
   
 
   
Parathyreoideaadenom(e) + Phäochromozytom + medulläres Schilddrüsenca vgl. MEN II.
   
 
   
Indirekte Krafteinwirkung, isolierte Scapulafraktur selten, meist mit *Klavikulafraktur kombiniert. Frakturen des Schulterblattes, der Schulterblattgräte, des Acromion, des Processus coracoideus, des Collum, der Pfanne. Wenn keine Krepitation besteht, ist nur eine radiologische Diagnostik möglich. Frakturen des Processus coracoideus und des Acromion sind palpatorisch festzustellen. Behandlung im Desault- oder Gilchristverband. Osteosynthese nur bei starker Abweichung der Bruchflächen oder bei Komplikationen (A. transversa scapulae, N. suprascapularis (keine Aussenrotation mehr möglich)).
   
 
   
bei MammaCa Befall der axillären Apexlymphknotengruppe als oberster Lymphknotenetage ohne Befall der mittleren Lymphknotengruppe. Da dieses praktisch nicht vorkommt, heute nur noch diagnostische axilläre Lyphknotenausräumung (vgl. Dissektion) bis zum Unterrand der V. axillaris unter Belassung der apikalen Lymphknotengruppe in Kombination mit einer einfachen Mastektomie als Regeleingriff beim MammaCa der Stadien I und II.
   
 
   
seltene Radiusfraktur, entsteht durch Sturz auf den Handrücken mit volarer Stauchung, Flexionstrauma jüngerer Patienten, Stabilisierung mit einer volaren Osteosyntheseplatte.
Vgl Radiusfraktur.
   
 
   
vorderer iliofemoraler Zugang zum Hüftgelenk, vgl. *Watson-Jones.
   
 
  (D-Zell-Tumor)
vgl. *Pankreastumoren, *Langerhans-Inseln
   
 
   
Einteilung der Leber in 8 Segmente entsprechend den Lebervenen und der Lebergallengänge, vgl. *Couinaud.
   
 
   
Der oberflächliche subaureoläre Lymphgefässplexus der Mamma drainiert hauptsächlich in Richtung Axilla über die erste Etage, d.h. die am weitesten distal gelegene, axilläre oder Sorgius Lymphknotengruppe vgl *Rotter.
Wenn ich es richtig verstanden habe, läuft der Lymphabfluss vom Aureolargebiet über Rotter nach Sorgius. Wird Sorgius übersprungen, was wohl ganz unwahrscheinlich und mehr hyporthetisch ist, hiesse diese Metastase in Sorgius dann Skip Metastase. Da sie eigentlich nicht vorkommen darf, kann und soll zur Schonung des Lymphabflusses aus dem Arm die Sorgius Gruppe oberhalb der V. axillaris nicht oparativ angerührt werden.
   
 
  = Hernia ventralis lateralis
Seltene Bruchform. Am potentiellen Schwach- und Treffpunkt zwischen der Linea semilunaris Spigeli (Vertikale Linie entlang der seitlichen Rectusbegrenzung) als dem Lateralrand des M. rectus abdominis und der Linea semicircularis (diese markiert unterhalb dem Nabel die Höhe unter dieser der Rectus hinter der Aponeurose des Transversus und Obliquus liegt anstatt innerhalb der Schichten der Aponeurose des Obliquus internus) kann sich eine Hernie bilden, die nur schwer nachzuweisen ist. Sie verursacht ziehende Schmerzen auf der betroffenen Unterbauchseite. Verschluss durch Rekonstruktion der Bauchwand.
Man findet auch die Schreibweise Spieghel´sche Hernie.
   
 
   
Plattenepithelkarzinom der Haut
   
 
   
- Radikalitätsgründe bei Resektion eines Magenkarzinomes, Milzlymphknoten
- Milzrupturen (Trauma, iatrogen)
- bei proximaler splenorenaler Anastomose bei portaler Hypertension und bei Milzvenenthrombose
- Erkrankungen des hämatopoetischen und lymphatischen Systems, vgl. *Anaemie, *Hypersplenismus
- bei diversen seltenen Krankheiten (Tumoren, Milzzysten, Milzarterienaneurysma, Milztuberkulose, Milzabszess, Milzinfarkt, ect).
   
 
   
vgl. *Wirbelsäulenfraktur
   
 
SPV
  Selektiv-Proximale-Vagotomie
vgl. *Vagotomie, STV, TV, *Myotomie, zirkuläre, *Latarjet.
Verfahren der Wahl (Technik ist unter *Vagotomie beschrieben) bei therapieresistenten Ulcera duodeni, da trotz höherer Rezidivquote geringere Letalität und Morbidität als bei resezierenden Verfahren. Ziel ist die Denervierung der Belegzellen zur Ausschaltung der vagalen Säurestimulation. Sie reduziert die basale Säuresekretion um etwa 60 % und ist etwa 20 % weniger effektiv als ein resezierendes Verfahren. Beim blutenden Ulcus duodeni Umstechung und SPV, beim blutenden, bzw. therapieresistenten Ulcus ventriculi Resektion, bevorzugt B I, da hier die Duodenalpassage orthograd erhalten bleibt.
   
 
   
vgl. *Strecksehnenruptur *Mallet -Finger, *Lengemann- Ausziehnaht. Die aktive Streckung des Fingerendgliedes ist durch die Sehnenruptur oder den knöchernen Ausriss nicht möglich. Versorgung konservativ mit Stack Schiene oder operativ mit der Ausziehnaht.
   
 
   
vgl. M. *Hodgkin
   
 
   
ein spreizbares starres Instrument, welches zur Sprengung von Ösophagusstenosen (*Achalasie) benutzt wurde. Sie ist durch Einführung der pneumatischen Dehnung überholt.
   
 
   
durch chronische Magenwandanaemie im Bereich einer Einklemmung durch eine meist paraösophageale Hernie.
   
 
Steinmann I-II
   
Meniskuszeichen
I:   Knie rechtwinklig gebeugt. Aussendrehung der Tibia verursacht Schmerzen am medialen Gelenkspalt = medialer Meniskus lädiert, Innendrehung der Tibia verursacht Schmerzen am lateralen Gelenkspalt = lateraler Meniskus lädiert.
II:   Wandernder Schmerz am Gelenkspalt bei zunehmender Beugung von vorne nach hinten.
   
 
   
vgl. Pilonidalsinus
   
 
   
im Bereich des unteren Speiseröhrensphincters ist die innere Quer- und die äussere Längsmuskulatur nach Art eines apolaren Schraubensystemes (Stelzner) angeordnet, so dass hier ein muskulärer Verschluss ohne Ringsphincter möglich ist.
   
 
   
I: Kontusion
II: Ruptur der sternoclavicularen Bänder, Lig. costoclaviculare intakt
III: Vollständige Luxation mit Zerreissung aller Bänder. Luxation nach vorne oder hinten ins Mediastinum.
Begleitverletzungen besonders bei Lux. posterior: A. und V. subclavia, N. phrenicus, Trachea, Ösophagus. Grad III wird operiert (Bandnähte, Kirschnerdrähte, Drahtschlinge oder Kordel)
   
 
   
Im Bereich des Bauches ist immer eine Op-Indikation, da immer mit einer Penetration der Bauchdecke gerechnet werden muss. Der gesamte Dünn- und Dickdarm müssen revidiert werden, wobei auf die Möglichkeit von Mehrfachverletzungen, insbesondere im Bereich des Mesoansatzes, geachtet werden muss.
   
 
  (Stoppa, Amiens)
zu Verschluss grosser Leisten- oder Narbenhernien Tension free repair mit einem Netz, Vgl Hernia inguinalis, Symposium 1995
   
 
   
vgl Le *Veen - Shunt, als peritoneovenöser Shunt mit Druckkammer bei fehlender Druckdifferenz
   
 
   
vgl. *Harnröhrenstriktur
   
 
   
Die aktive Streckung des Endgliedes ist durch die Sehnenruptur oder den knöchernen Ausriss nicht möglich. Versorgung konservativ mit Stack-Schiene oder operativ mit der Ausziehnaht.
vgl. Stack-Schiene, Mallet- Finger, Boutonnière-Finger, Knopflochphänomen, Lengemann- Ausziehnaht.
   
 
   
funktionelle Autonomie (Jodaufnahme, SDhormonsynthese, -sekretion) einzelner SDzellen, -follikel oder Follikelgruppen. Unifolkal (25%), multifokal (50%), disseminiert (25%) autonom. Autoregulatorische Fehlanpassung an Jodmangel. Zunahme der Autonomie bei persist. Jodmangel mit steigendem Lebensalter, SDgrösse und mit knotigem Umbau. Anfangs nur intrathyreoidale Funktionsstörung, mit Zunahme der Veränderung oder unter erhöhter Jodzufuhr exogen entwickelt sich latente oder klinisch manifeste Hyperthyreose (vgl. dort).
Bei Hyperthyreose besteht Opindikation nach entsprechender Vorbereitung. Bei autonomen kompensierten Adenomen bei über 50 jährigen Patienten und bei Adenomen über 3 cm im Durchmesser ist die Entwicklung einer Hyperthyreose sehr häufig (45-50%). Bei szintigraphisch dekompensiertem, jedoch im Untersuchungszeitraum euthyreotem Adenom kommen nicht selten interkurrente leicht hyperthyreote Schübe vor.
Bei gegebener Behandlungsindikation Radiojodbehandlung und Operation abwägen. Für Operation spricht: sofortige Beseitigung der Hyperthyreose, eventuell gleichzeitig vorhandene Knotenstruma oder kalter Knoten. Radiojod hat kein Op-Risiko, ist sehr effektiv, Hypothyreose ist nicht zu befürchten, Strahlenrisiko ist nicht relevant.
Bei akuter schwerer Hyperthyreose (thyreotoxische Krise) -tritt im Spontanverlauf einer Hyperthyreose oder nach Jodexposition auf - ist bei Struma oder Adenom eine dringende Operationsindikation gegeben, wenn nicht innerhalb von 2-4 Tagen ein klares Ansprechen auf eine thyreostatische Therapie erfolgt.
Operativ entfernt man bei einem solitären autonomen Adenom den Knoten mit einem ausreichenden Saum umgebenden Schilddrüsengewebes, um die Dignität zu beurteilen. Polresektion bei polnahem Sitz. Bei Knotenstruma mit multifokaler Autonomie sollen möglichst alle veränderten Anteile entfernt werden (funktionsorientierte Resektion).
Vorbehandlung bei Hyperthyreose:
Thyreostatica über mindestens drei Wochen, eventuell bei fehlender Kontraindikation zusammen mit Betablockern. Bei Thyreostaticanebenwirkung event. *Plummern (Kaliumjodidtropfen vermindern die organische Bindung von Jod, Vermindern den Effekt von TSH auf die Schildrüse, Hemmung der Proteolyse von Thyreoglobulin). Präoperativ Kontrolle der T3 bzw. T4 Serumwerte, sympathikotone Reize vermeiden, Anaesthesie ohne Atropin. Eine postoperative thyreotoxische Krise wird behandelt mit hohen Gaben von Jod, Favistan, Glucocorticoiden, ggf. mit Plasmapherese oder Haemofiltration.
Allgemein zur Operationstechnik:
Abgehen von der typischen subtotalen Thyroidektomie bds., statt dessen zunehmende Zahl ein- und beidseitiger Lappenresektionen sowie befundorientierter Resektionen. Gefahr in der Narkoseeinleitung bei Trachealverlagerung und in der Asphyxie bei beidseitiger Recurrensparese postoperativ. Recurrens sollte routinemässig dargestellt werden. Dieser wird bei der Präparation von caudal nach cranial zunächst mit der A. thyroidea inferior orientierend dargestellt, dann können Gefässe des unteren Pols gefahrlos durchtrennt werden. Dann weitere Recurrensdarstellung und Aufsuchen der Epithelkörperchen, cranial der Kreuzung von Arterie und Nerv die oberen, caudal und ventral davon die unteren, Ligatur der A. thyroidea inferior schilddrüsennahe, um die Durchblutung der Epithelkörperchen zu erhalten. Polgefässunterbindungen sollten nicht routinemässig erfolgen, sondern nur indiziert und nach festgelegtem Resektionsverfahren. Bei Rezidivstruma zuerst die Seite des event. klinisch inapparent geschädigten Nervens möglicht weitgehend unter Darstellung des Nerven resezieren. Zweite Seite nur dann ebenso behandeln, wenn kontralateral sicher keine Schädigung vorliegt. Sonst auf der Gegenseite nur sparsam resezieren oder zweizeitig.
Grosse retrosternale Strumen sollten nicht digital entwickelt werden, sondern unter Zug am von den oberen Polgefässen befreiten collaren Anteil. Wenn der intrathorakale Anteil grösser ist als die obere Thoraxapertur, sollte primär sterniotomiert werden, bevor eine Notfallsterniotomie wegen einer Blutung erforderlich wird.
Das Platysma darf beim Wundverschluss nicht an die Subcutis genäht werden, die Haut muss nach dem Platysmaverschluss frei verschieblich sein, sonst gibt es unschöne kosmetische Ergebnisse. Fortlaufende Intracutannaht mit Prolene 4/0.
   
 
   
Hyperplasie mit intakter hypophysärer Regulation, Jodmangelstruma, andere Ursachen: wachsstumsstimulierende Autoantikörper, strumigene Substanzen, SDhormonsynthesestörungen.
Struma diffusa, in Gegenden endemischen Jodmangels, bes. in Jugend und Gravidität, unter Thyroxingabe oft Stillstand
Struma nodosa, in Gegenden endemischen Jodmangels, im höheren Lebensalter, regress. Veränderungen, adenomatöser Umbau, geringes Ca-Risiko, Obstruktion, Thyroxin wenig effektiv
Bei Jugendlichen und in der Gravidität Behandlungsversuch mit Jod und Thyroxin. Bei Knotenstruma mit multiplen kalten Bereichen ist eine Hormon- oder Radiojodtherapie weniger erfolgreich, letztere kann bei schlechtem Allgemeinzustand oder Gefahr der Recurrensschädigung (Rezidiv) versucht werden.
Das Karzinomrisiko einer typischen Knotenstruma ist mit 5% ziemlich gering, steigt im chirurgischen Krankengut bis auf 15% an.
Operationsziel ist die Verkleinerung des Schilddrüsenparenchyms, besonders in degenerativ-zystischen Bereichen. Die typische beidseitige subtotale Resektion (Kocher, Enderlen, Hotz) sollte soweit modifiziert werden, dass der Schilddrüsenrest in der Region des normalen Parenchymes erhalten bleibt.
Häufig zeigen die oberen Polgebiete eine bessere Beschaffenheit und sollten unter Schonung der Blutversorgung belassen bleiben. Bei seitenunterschiedlicher Manifestation kann die stärker befallene Seite total entfernt werden, kontralateral kann dann mehr besser erhaltenes Gewebe belassen bleiben. Bei Ca Verdacht kann man genauso vorgehen, zumindest muss dann eine Seite nicht mehr angegangen werden, die Gefahr einer beidseitigen Recurrensparese entfällt.
Rezidivprophylaxe und Nachkontrolle:
Die Tendenz geht zur prinzipiellen Substitutionstherapie auch im Nichtendemgebiet, wenn weniger als die Hälfte des Schilddrüsengewebes verbleibt oder das Restschilddrüsengewebe pathologisch verändert ist, oder wenn ein erhöhter basaler TSH Wert oder ein postitiver TRH Test vorliegt. Nach Knotenresektion ist eine Substitution nicht nötig.
Einseitige Resektion oder grosser Rest:
6. po Woche Schilddrüsenfunktionsprüfung, bei euthyreoter Stoffwechsellage Rezidivprophylaxe mit 200 mg Jodid/Tag. Erneute Funktionskontrolle 6 oder 12 Monate postop., dann in 1-2 jährigem Abstand.
Beidseitige Resektionen mit "kleinem Rest" und Rezidivstruma:
Thyroxin ab dem 2. postoperativen Tag, erste Funktionskontrolle 4-6 Wochen postop. mit Festlegung der Höhe der Tyroxindosis, Langzeitkontrolle in jährlichen Abständen.
   
 
   
Strumabildung durch invasiv wachsendes, evtl. metastasierendes autonomes Schilddrüsengewebe.

nach Herkunft:
I.   epitheliale Tumoren
II.   nichtepitheliale SD-Tu
III.   Malignes Lymphom
IV.   Verschiedene Tu
V.   Metastasen
VI.   Unklassifizierbare
VII.   Tumorähnliche Läsion

nach Verhalten/Malignität und Histologie:
A Benigne
  1. Follikuläres Adenom
  2. Andere
B. Maligne
  1. Folliculäres Karzinom
    - gekapselt
- breit invasiv
    Varianten: oxyphil, hellzellig, beide letztere Speichern schlecht Jod
  2. Papilläres Karzinom
    Varianten: Mikrokarzinom (unter 1 cm), gekapselt, folliculär, kann ausnahmsweise nicht radikal operiert werden
    diffus sklerosierend, oxyphil
  3. Medulläres Karzinom
    - sporadisch
    - familäres medulläres Karzinom und
    - C-Zell-Hyperplasie
    Varianten: gemischt medullär-folliculär
  4. Undifferenziertes Karzinom
  5. Andere

nach Prognose:
bessere Prognose folliculäres Ca
papilläres Ca
"mittel" gemischtes Ca
sehr schlecht medulläres = C-Zellen Ca, Tumormarker Calcitonin (vgl. dort), CEA
undifferenziertes = anaplastisches Ca


Verdachtmomente bei kaltem Knoten:
rasches Wachstum, Wachstum eines Knotens in einer vorbestehenden Struma, frühere Radiatio, familiäres medulläres Ca, MEN. Derber oder besonders weicher Knoten. Besonderes Risiko unter 25 und über 60 Jahren. Sonographisch echoarme Knoten, unscharfe Randbegrenzung, szintigraphisch unscharfer Aktivitätsabfall von der übrigen Schilddrüse zum kalten Knoten. Zytologie: folliculäre Neoplasie. Indikation zur Operation muss grosszügig, d.h., bei Verdacht in nur einem Verfahren, gestellt werden.
Den oxyphilen und hellzelligen Varianten fehlt oft die Jodspeicherfunktion (Nachsorge!). Papilläre Strukturen sind immer ein Karzinom, in einem folliculären Karzinom sind papilläre Strukturen verantwortlich für das weitere Tumorverhalten. Eine "aberrierende Struma" ist immer eine Metastase eines differenzierten, meist papillären Cas in einem benachbarten Lymphknoten.
Therapeutisch und prognostisch entscheidend sind die Trennung der differenzierten papillären und folliculären Tumortypen von den medullären und undifferenzierten (anaplastischen) Karzinomen sowie jeweils das Tumorstadium. Das Patientenalter hat bei differenzierten Cas Bedeutung (unter 50 Jahre bessere Prognose). Lymphknotenbefall ist beim folliculären und beim medullären Ca, jedoch wahrscheinlich nicht beim papillären Ca prognostisch ungünstig.
Medullär in ca 30% familiäres Vorkommen, die familiäre Form ist in ca 50% mit einem Phäochromocytom assoziiert und/oder einem Nebenschilddrüsenadenom (multiple endokrine Neoplasie, MEN Typ 2, vgl. dort, = Sipple Krankheit), Tumormarker sind Calcitonin und Thyreoglobulin, vgl dort.
Andere: vgl. *Hürtle Tumor, *Oncocytom, *Punktionszytologie.
Bei allen Karzinomen und Lymphomen besteht eine Operationsindikation. Bei weit fortgeschrittenen anaplastischen Cas allerdings dann nicht mehr, wenn der Tu kontinuierlich die Tracheal- und Oesophagusmucosa infiltriert hat. Lymphome erfordern eine totale Thyroidektomie und die Entfernung befallener Lymphknoten.
Operatives Vorgehen:
Bei allen grösseren und/oder malignitätsverdächtigen Knoten: Hemithyreoidektomie und ggf. Resektion der regionalen Lkngruppen; bei makroskopischem Tu Verdacht: intraoperative Zytologie und Schnellschnitthistologie; bei eindeutigem Ca Befund: Erweiterung zur totalen Thyroidektomie; bei fraglichem oder negativem Befund: Abwarten der endgültigen Histologie.
Bei kleinen unverdächtigen Knoten: Knotenresektion oder Teilresektion des SD Lappens; bei zystisch-degenerativem Befund: keine weitere Massnahme; bei adenomatösen Formen: möglichst intraoperative histologische oder zytologische Untersuchung, davon ist weiteres Vorgehen abhängig.
Operation differenzierter (papillärer und follikulärer) SDCas:
Totale Thyreoidektomie, ggf. mit regionaler Lymphadenektomie (jedoch ohne radikale Neckdissektion) und nuklearmedizinisch Nachbehandlung und Nachkontrolle (4 Wochen postoperativ kein Thyroxin, dann Szintigraphie und Untersuchung auf Restschilddrüsengewebe. Radiojod zur nuklearmedizinischen Restthyroidektomie, dabei Gesamtkörperszinzigramm zur Suche nach Metastasen).
Restparenchym verbleibt leicht in folgenden Bereichen: Teile der rückwärtigen Schiddrüsenkapsel, Gewebe im Bereich der Einmündung des recurrens in den Larynx, Parenchymreste in der oberen Polligatur, Gewebe des ductus thyreoglossus im Bereich des Lobus pyramidalis, oft weit nach cranial reichend. Nach dem Scintigrammbefund postoperativ gelingt eine völlige Thyroidektomie nur selten, aber sie sollte so komplett wie möglich ausgeführt werden, um die dann erforderliche Radiojoddosis gering zu halten. Der N. recurrens sollte stets völlig bis zur Einmündung dargestellt werden.
Papilläre Cas breiten sich früh lymphogen innerhalb und ausserhalb der Schilddrüse aus, kommen also multizentrisch bzw. bilateral vor. Folliculäre treten selten multizentrisch auf, sie metastasieren spät in Lkn, sondern primär haematogen. 131 J kann sich nur dann in Metastasen differenzierter Cas anreichern, wenn die normale Schilddrüse völlig entfernt ist.
Ausnahmen: Papilläre Cas unter 1cm Durchmesser sowie mit erhaltenener Kapsel (unabhängig von der Tumorgrösse) erfordern nur eine Hemithyroidektomie und eine lebenslange Thyroxingabe zur Suppression des TSH. Folliculäre Cas erfordern immer eine totale Thyreoidektomie! Eine Neckdissektion bringt keine erhöhte Lebenserwartung, befallene Lkn sollen jedoch entfernt werden. Bei ausgedehntem Befall auch der lateralen Lkn sog. modifizierte Neck-dissektion unter Erhalt des M. sternocleidomastoideus, der V. jugularis interna, des N. vagus und des N. accesorius.
Operation medullärer (C-Zell) Karzinome:
Totale Tyroidektomie und immer zentrale, event. (bei positivem zentralen Befund) auch laterale systematische Lymphadenektomie. Es gibt keine Möglichkeit der Radiojodbehandlung. Die sporadischen Formen sind einseitig, die familiären und MEN II assoziierten (präoerativ Phäochromozytom ausschliessen) stets primär zweiseitig. Lknbefall bestimmt die Prognose, Calcitonin als Marker.
Operation undifferenzierter (anaplastischer) Karzinome
Totale Thyroidektomie und radikale Tumorresektion. Kontralaterale Tumorherde in 70% der Fälle. Trachea, Ösophagus, A. carotis, N. recurrens mindestens einer Seite sollen geschont werden, da deren Resektion keine Lebensverlängerung bringt. Ab dem 5. postoperativen Tag nachbestrahlen. Bei Schleimhautinfiltration von Ösophagus und Trachea (endoskopisch präoperativ untersuchen) keine Operation, nur Radiatio. Im Einzelfall bei Trachea- oder Ösophagusbefall ohne Weichteilinfiltration kann eine en-bloc Resektion und ein Dünndarminterponat sinnvoll sein. Eine Tracheotomie sollte möglichst vermieden werden, die Wunde heilt meist sekundär und verzögert die Radiatio.
Überraschender Karzinomnachweis in der Operationshistologie
Eine Reoperation ist ausser beim im Gesunden entfernten papillären Mikrokarzinom und dem gekapselten papillären Karzinom in fast allen Fällen eines überraschenden Nachweises eines differenzierten Karzinomes indiziert, einschliesslich bei allen folliculären. Es müssen der Rest des tumortragenden Lappens und die Gegenseite entfernt werden. Geht das nicht innerhalb von 6-8 Tagen nach der ersten Operation, erscheint bei papillären und folliculären, ggf. auch bei medullären (nicht lymphogen metastasierten) Karzinomen ein Aufschieben der Zweitoperation in den 3. bis 4. Monat hinein vertretbar. Beim lymphogen metastasierten medullären bzw. beim anaplastischen Karzinom sollte jedoch baldmöglichst nachoperiert werden.
Karzinomnachsorge:
Bei differenzierten SD Cas wird die Thyroxinsubstitution in TSH supprimierender Dosis durchgeführt, um eine TSH Stimulation von Tu Zellen auszuschalten, dies gilt auch bei Restschiddrüsengewebe bei kleinem oder gekapseltem papillärem Tu. Bei allen anderen malignen Tus besteht keine TSH Stimulation, es ist lediglich eine Thyroxinsubstitution im normalen Bereich erforderlich.
-Patienten mit low risk Tus (T0-3, N0-1a, M0)
nach Beweis der Entfernung der Restschilddrüse durch 2maligen 131J-Scan, oder wenn im Serum kein Thyreoglobulin mehr nachweisbar ist:
Klinik, Sono, Thyreoglobulinspiegel unter Thyroxin alle 6 Monate, Rö Thorax alle 12 Monate, 131J-Scan und Thyreoglobinserumspiegel unter endogener TSH Stimulation (4 Wochen nach Absetzen der Thyroxinsubstitution in kompletter Hypothyreose) noch einmal nach 5 Jahren.
-Patienten mit high risk Tus (T4, N1b, M1)
nach Beweis der Entfernung der Restschilddrüse durch 2maligen 131J-Scan:
Klinik, Sono, *Thyreoglobulinserumspiegel unter Thyroxin alle 6 Monate, Rö Thorax alle 12 Monate, 131J-Scan und Thyreoglobulinserumspiegel unter endogener TSH Stimulation regelmassig alle 1-2 Jahre.
Beim medullären (C-Zell) Karzinom ist *Kalzitonin (basal und nach Pentagastrin- bzw. Calciumstimulation) ein sensibler Tumormarker. Da keine Radiojodtherapie möglich ist, Nachsorge wie oben beim high risk Tu. Ausserdem muss ein Phäochromocytom ausgeschlossen werden (MEN II), das Familienscreening ist bei allen medullären Cas obligat.
Die Rezidivbehandlung kombiniert meist eine lokale Nachresektion mit einer nochmaligen Radiojodtherapie, oder, bei nicht speicherndem Tumor, eine externe Radiatio. Gleiches ist auch bei isolierten Fernmetastasen (Knochen, Leber ect) möglich. Chemotherapie bei Progredienz möglich.
   
 
   
vgl. Buess, zur Bougierung einer Ösophagusstenose unter Sicht, Bougie wird über Endoskop geschoben.
   
 
   
Karzinomentstehung im wegen eines gutartigen Primärleidens resezierten Magen. 10 - 15 Jahre nach Resektion 3 fach höheres Karzinomrisiko, als Ursache chronische Schleimhautalterationen, Gallereflux, bakterielle Besiedlung, Anazidität, also 10 - 15 Jahre nach Magenteilsektion: 1 x jährlich Gastroskopie, bei älteren Patienten sollte damit schon früher, etwa nach 5 Jahren, begonnen werden.
   
 
STV
  Selektiv Totale Vagotomie
synonym: *SGV, selektiv gastrale Vagotomie. Alle gastralen Vagusfasern inclusive der antralen: Kombination mit *Pyloroplastik ist obligat. Indiziert bei manifester Magenausgangsstenose oder technisch unmöglicher *SPV, vgl. dort und TV.
   
 
   
vgl. *Kolorectales Karzinom. Sigma am Peritonealumschlag
   
 
   
Sammelbehälter, Senkgrube, vielleicht besser Schlammfang-Syndrom im Bereich des voroperierten Choledochus, manche Autoren meinen auch bereits nach unzureichender oder vernarbter endoskopischer Papillotomie, welches aszendierende eitrige Cholangitiden und Leberabstzesse verursacht, vgl. Gallenwegserkrankungen, biliodigestive Anastomose
   
 
   
dreilumiger Katheter mit Temperaturfühler (Thermistor) und endständigem Ballon, der über eine herznahe Vene bis in die Pulmonalarterie vorgeschoben wird (Einschwemmkatheter). Dient zur Messung des rechten Vorhofdruckes, des pulmonalen Kapillardruckes und des Herzminutenvolumens.
   
Quellen Verlauf Links
     
•1   urspr. Autor: H. Sabiers (Hsabiers@aol, SabiersH@Kliniken-Koeln.de)  
begonnen   27.08.06   inkl. Textmarken
aktualisiert:        
         
broken links:   24.08.06    
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