| Leistenhernien - Zus.fassungen aus dem Internationalen Sympsium in Köln vom 6.-7. Oktober 1995: Tension free repair | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Quelle: Chirlex, Autor: H. Sabiers (Hsabiers@aol, SabiersH@Kliniken-Koeln.de) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| In 5 großen
Studien seit 1992 zeigt Shouldice weniger Rezidive als
Bassini. Der Patient wünscht eine individuelle Behandlung, dabei wird es bei überindividueller Behandlung nicht mehr möglich, wegen der kleinen Fallzahlen der jeweils speziellen Behandlung Ergebnisse zu überprüfen. Verfahren zur Leistenbruchbehandlung: abwarten, nicht operieren kann bei alten Patienten gerechtfertigt sein operativ - konventionell anterior (Shouldice) - Tension free repair mit Netz oder Stopfen (plug) - laparoskopische Rekonstruktion trans- oder extraperitoneal zu fordern ist ein adaptiertes therapeutisches Verhalten, welches sich auf den individuellen Patienten und/oder die individuelle Bruchform bezieht. Zur Beurteilung des Outcome eines jeden Verfahrens sollen die wirklich relevanten Endpunkte festgelegt werden, dies wären z.B: Rezidivrate Rehabilitationszeit Komplikationsrate Sozioökonomische Faktoren Technische Schwierigkeit Allgemeine Verfügbarkeit 5 Studien mit je 100 bis 150 Patienten vergleichen jeweils randomisiert die Verfahren nach Sholdice bzw. Bassini mit den laparoskopischen Verfahren. In zwei Studien wird kein Unterschied angegeben, in zwei Studien schneidet die Endoskopie besser ab. (Frühere Belastbarkeit, kürzere Arbeitsunfähigkeit, weniger Schmerzen). Die signifikanten Unterschiede scheinen auch klinisch relevant zu sein (2-5 Tage weniger Schmerzen, 2-3 Wochen früher aktiv, billiger). Die Langzeitrezidive sind noch nicht erfaßt. Schmerzen und Aktivität sind nur sehr schwer überprüf- bzw. meßbar. |
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| Seit 1988
wurden im Kammerbereich 103 000 Patienten dokumentiert 102 000 Patienten operiert 166 Kliniken berichtetet 1994 über 73,0 % ITN 24,0 % Leitung 56,0 % Shouldice 21,0 % Bassini 23,0 % sonstige (Kinder) 10-15 % echte Rezidive 8,4 % postoperative Komplikationen (Hämatom, Serom - Heparin ??) 0,8 % septische Komplikationen 0,18 % Mortalität in den 7 beobachteten Jahren stagnieren die Ergebnisse, es gibt keine Qualitätsverbesserung. In den Jahren nach 19990 steigt derAnteil von Komplikationen durch Serom oder Hämatom an ( Heparin ??) Ursachen für echte Rezidive innerer Ring zu weit Begrenzung schlecht genäht beginnende laterale Hernie belassen präperitoneales Lipom belassen Subcutanverlagerung nach Kirschner Innere Qualitätssicherung die eigenen Ergebnisse müssen mit den Gesamtwerten verglichen werden. |
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| Tension-free
and suture-less plug repair (Ira Rutkow, Marlboro) (Rutkow war Resident im John Hopkins bis John Cameron kam. Daraufhin hat er lieber eine eigene Tagesklinik eröffnet und operiert seit 13 Jahren ausschließlich Leistenbrüche, inzwischen an die 6000. Nebenbei ist er Wirtschaftswissenschaftler und Historiker aus Leidenschaft, hat ein dickes Chirurgisch-historisches Buch alleine geschrieben "Surgery".) Eingangs gibt er einen Abriß der Geschichte der Leistenbruchbehandlung von der Antike bis heute. Vieles was wir von den Klassikern der Hernienchirurgie lernten, ist falsch. Fakten entsprechen nicht notwendigerweise der Wahrheit. Die *Tensionless hernia repair nach *LICHTENSTEIN ist der entscheidende moderne Zugang zu dem Problem: - kein Versuch schwaches Gewebe mit Nähten zu adaptieren - Die tatsächliche Reparatur der Schwachstelle erfolgt durch die Netzprothese, nicht durch zusammenziehende Nähte Damit scheint Lichtenstein in der Geschichte der Leistenbruchoperationen der letzten 500 Jahre der wichtigste Mensch zu sein. Ein revolutionäres Konzept folgt einem alten Schneiderprinzip: Was tut der Schneider mit einem Loch am Knie oder am Ellbogen? Seit tausenden von Jahren gibt es Flicken, nur Chirurgen nähen Löcher zusammen. *GILBERT ging noch einen Schritt weiter: - keine Zerstörung der normalen Leistenanatomie - Inneren und äußeren Ring nicht zerschneiden - Dissektion nur im Minimum - analog zum Korken in den Flaschenhals wird ein Netzstopfen (plug) zum Verschluß der Bruchlücke verwendet, ein zusätzlicher Netzstreifen verstärkt die Transversalisfaszie. *GILBERT- Vorgehen: Periduralanästhesie, Operationszeit 20 Minuten. Patienten gehen kurz nach der Operation ohne weiteres Schmerzmittel nach Hause. 6 cm Inzision der Epidermis. Alle weitere Präparation mit dem Cauter. Exposition mit kleinem 4-Zinker Haken. Indirekte Hernie Der externe Ring wir eröffnet. Der Samenstrang wird kurzstreckig freipräpariert, angeschlungen und ebenso kurzstreckig eröffnet. Der Bruchsack wird vom Samenstrang abpräpariert (high dissection), mit dem Finger wird der innere Ring von Adhäsionen befreit, der Bruchsack reponiert. Der Netzstopfen wird der Größe der Bruchlücke entsprechend reduziert und mit einer Pinzette in den inneren Leistenring gestopft. 1 - 2 Vicryl-Nähte halten den Stopfen am Rand des inneren Ringes in Position. Der Patient testet durch Husten die sichere Lage des Stopfens. Der Plug liegt retroperitoneal. Darüber kommt ein Netzstreifen, fertig Direkte Hernie Die Faszia transversalis wird direkt an der Basis des Bruches zirkulär eröffnet. Man findet nach Reposition des Bruchsackes ein retroperitoneales Loch, dies wird ebenfalls stumpf von Adhäsionen befreit, der Plug wird reingestopft und oberflächlich an der Transversalisfaszie festgenäht. Der Patient testet wieder den korrekten und festen Sitz durch einen Hustenstoß. Darüber kommt ein Netzstreifen, fertig. Bei direkter und indirekter Hernie: zwei Plugs, zwei Netzstreifen. The open approach (plug) is the less invasive Die Rezidivraten der unterschiedlichen Operationsverfahren (einschließlich der klassischen) sind uninteressant, da sie immer sehr niedrig sind (1-2%), wenn sie von Experten ausgeführt werden. Wenn keine Experten operieren, liegen die Rezidivraten zwischen 10 und 15%. Aber die anderen Fakten sind wichtig: Komplikation, Rehabilitation Ökonomie, Business!! Naht Netz Laparoskopie Techni Schwierigkeit hoch mittel niedrig Komplikation mittel niedrig mittel schw.Komplikation mittel niedrig hoch Rehabilitationszeit langsam schnell schnell Kosten niedrig niedrig hoch Infektionen gibt es nicht, wenn man klein inzidiert und schnell operiert. Kommen sie dennoch vor, sind sie oberflächlich: Oberflächliche Eröffnung, Antibiotica. Ökonomie Eine Million Hernienoperationen pro Jahr in den USA. Wem gehört die Op? Der Industrie? Sind dann alle happy? Gehören die Chirurgen den Companies? Kosten pro Operation 8 h in Tagenklinik bis 17 000 $! Grund: Laparoskopie! Folge in USA: 1994 50 % Netz 1994 60 % Netz .... Laparoskopie, *Shouldice: in USA: tot. *Bassini existiert nicht, hier in Deutschland wird operiert wie in USA vor 10 Jahren. Prozentsatz der Laparoskopischen Operationen in USA: Hernie 5 %, Galle 90 %, Appendix 15 %, Hysterektomie 15 % Seitdem die lap. CHE existiert, werden pro Jahr 25 % mehr Gallen entfernt. |
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| etwa bei 5
% aller Leistenhernienoperationen in Deutschland. In Aachen wird eine Infiltrationsblockade in drei Schritten durchgeführt: primär: 1.Blockade des N. ileohypogastricus und des N. ileoinguinalis 2.Infiltration des Operationsgebietes sekundär: 3.Infiltration und Blockade des N. genitofemoralis im weiteren Verlauf der Operation durch dieses Vorgehen geben die Patienten in der frühen postoperativen Phase weniger Schmerzen inerhalb der ersten 24 postop. Stunden an, weniger Fälle akuten Harnverhaltes als bei ITN, weniger respiratorische Einschränkungen Die übrigen Komplikationen zeigen keinen Unterschied. Der Patientenkomfort insgesamt erscheine verbessert. |
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| Bei peripheren Anästhesieverfahren
sind in jüngerer Zeit kaum cardiovaskuläre oder
allergische Komplikationen bekannt geworden. Die
systemimmanenten Komplikationen der ITN sprechen eher für
die Anwendung peripherer Verfahren. Diese Unterschiede bekommt man allerdings nur dann heraus, wenn man sehr große Fallzahlen betrachtet. Viel Gründen sprechen für mehr Lokalanaesthesie. Die Bochumer Variante verzichtet auf Blockaden 1. Infiltration der Subcutis 2. Nach der Inzision von Haut und Subcutis gezielte flächige Infiltration des Raumes unter der Externusaponeurose. Damit werden all drei sensiblen Nervenäste erreicht (N. ileohypo-gastricus, N. ileoinguinalis, N. genitofemoralis) |
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| endoskopische Hernienoperationen | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Hält
seinen bekannten aktualisierten Vortrag über die
Entwicklung der Endokopischen Chirurgie, wobei er zu den
Hernien keine eigenen Erfahrungen beitragen kann, da er
einen Hernienspezialisten (s.u.) in der gleichen Stadt
hat. Zu erwähnen bleibt sein kosmetisch guter Zugang zum offenen Abschluß laparoskopisch assistierter Darm(teil)resektionen: kleiner medianer Unterbauchquerschnitt in der Schamhaargrenze. |
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| Der
Intraperitonealraum wird durch keinen Troikar penetriert,
durch keine Inzision verletzt. Anfänglich hat man
Probleme den präperitonealen Raum unterhalb der Fascia
transversalis korrekt mit der Verresnadel zu erreichen
und dort etwa 1 l CO2 einzubringen. Danach muß dieser
Raum unter Sicht von den zahlreichen Gewebsadhäsionen
befreit werden, damit der laparoskopische Blick in
gewohnter Qualität möglich ist. Dulucq benützt hier
ausschließlich die elektrische Schere. Der Raum wird rasch lateral bis zum M. psoas und bis über die Medanlinie hinaus freigelegt. Damit hat man Platz genug, um nach Reposition des Bruchsackes ein großes Netz (15 x 12 cm) zu plazieren. Dies wird nicht eingeschnitten, nicht fixiert, weder mit Klammern, noch mit Nähten. Dadurch gibt es keine Komplikationen duch postoperative Schmerzen durch Nervenläsionen lateral oder auf dem Psoas. Die peritoneale Bruchlüche wird nicht versorgt. Das große Dacronnetz wird alleine durch den intraabdominalen Druck nach Entlastung des CO2 Druckes in Position hinter der Transversalisfaszie gehalten. Inzwischen gibt es eine dreidimensional anatomisch vorgeformte Dacronprothese für etwa 50 $. Infektionen des Netzes wurden noch nicht gesehen. Am Anfang ist diese Methode schwerer zu erlernen als die intraperitoneale, auf Dauer ist sie jedoch viel sicherer. |
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| Nach
Inzision der Fasie und Reposition des Bruchsackes wird
ein 10 x 13 cm großes Netz eingebracht und mit Klammern
von innen auf der Faszia transversalis fixiert (keine
Klammer lateral!!). Große Hernien und Rezidivhernien sind eine Kontraindikation für die extraperitoneale, aber ncht für die intraperitoneale Technik. Bis zum 14. postoperativen Tag werden signifikant weniger Schmerzen unter Belastung angegeben als bei dem Shouldice Verfahren. Das laparoskopische Verfahren ist bei Patienten vorzuziehen, die früh belasten wollen (Schwerarbeiter, Sportler), oder bei Rezidiven. Kinder, Jugendliche oder Senioren benötigen dieses Verfahren nicht. |
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| Wird als Regeloperation
empfohlen, konventionelle Verfahren nur noch bei großen
Skrotalbrüchen oder auf Patientenwunsch. Vorgehen:Große peritoneale Inzision, die Transversalfaszie wird von innen fettfrei freipräpariert. Alle Strukturen werden identifiziert und freigelegt. Das Netz wird hinter die Samenstranggebilde plaziert und mit einigen Clips fixiert, das Peritoneum wird wieder mit Naht verschlossen. Im lateralen Anteil darf wegen der Nerven nichts geklippt werden. möglichst wenige Clips Keine Clips lateral des Samenstranges Peritonealverschluß (fortlaufende Naht oder Clips) sicher ab dem 14. Tag Vollbelastung und Arbeitsaufnahme Komplikationen: Schädigungen N. femoralis lateralis, genitofemoralis (stören den Patienten jedoch meist nicht). Rezidive in der Lernphase meist medial durch ein dort zu kleines Netz, bzw. durch eine nicht ausreichende Deckung der medialen Bruchpforte. Zwei Patientengruppen, die am ehesten profitieren: -Rezidive nach konventioneller Operation -bilaterale Hernien, die gleichzeitig mit gleicher Morbidität wie einseitige Hernien operiert werden können. |
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| offene Techniken | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Gewebe nicht unter
Spannung nähen kompromittiertes Gewebe nicht nähen Der ganze Leistenboden wird von einem großen Netz bedeckt. Dieses muß größer sein als das sog. Hesselbach Dreieck (Leistenband, Rektusscheide, Internusrand, entspricht der Fläche der freipräparierten Transversalisfaszie). Die Gefäße sollen bei der Präparation am Samenstrang belassen bleiben, dann werden auch die Nerven geschont. Der Samenstrang wird nur in Höhe des inneren Leistenringes eröffnet und der Bruchsach dort dargestellt, da nur dort der Samensstrang schmal sein muß. Das Netz wird mit wenigen Stichen am Leistenband und an der Rektusscheide fixiert. Ein 10%iger Schrumpffaktor des Netzes muß einkalkuliert werden. Die Operation ist therapeutisch und prophylaktisch. Der degenerative Prozeß erfaßt die gesamte Region, deswegen muß das Netz protektiv wirken. Immer Lokalanästhesie, da danach weniger postoperative Schmerzen. |
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| Eine einfache und
effektive Methode für komplexe und schwere Fälle. Subumbilicale mediane Inzision bis zum Peritoneum, welches intakt bleibt. Freilegen des Raumes unter der Faszia transversalis bis weit nach lateral beidseits und dabei Reposition des Bruchsackes. Das gesamte subumbilical erreichbare Peritoneum wird beidseits mit einem großen BI getränkten Dacron Netz subfaszial eingewickelt. Das Netz wird nicht fixiert, sondern mit acht langen Klemmen in Position gebracht, hält durch den intraabd. Druck von selbst. Keine resorbierbaren Materialen. Das Dacron läßt sich gut manipulieren, klebt gut und ist relativ billig. Infektionen werden durch oberflächliche oder tiefe Eröffnung der Wunde behandelt, ohne die Prothese zu entfernen. Spätere Fisteln werden sorgfältig exzidiert. |
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| Für die schwierigsten
Fälle (vitale Probleme, riesige Hernien, multiple
Rezidive) Die Faszia transversalis wird durch ein Dacron Netz ersetzt. Das Netz wird am Cooper Ligament festgenäht und medial mit U-Nähten unter der Muskulatur fixiert. Der innere Leistenring wird durch eine Netzinzision wie beim Lichtenstein Verfahren umschlungen und lateralisiert. |
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