H
   
 
    ursprüngliches Chirurgielexikon von H.Sabiers1, Uniklinik Köln, als Word-Datei
   
 
   
meist angeborener oder in den ersten Lebenswochen sich entwickelnder, hellroter bis dunkel-livider Tumor der Blutgefässe mit kapillärem, cavernösem oder arteriovenösem Aufbau. Bei juvenilem, kapillärem Hämangiom fast 100%ige Rückbildungstendenz. Leberhämangiom: häufig unter 5 cm Durchmesser, dann wohl völlig harmlos, bei Riesenhämangiomen häufig Druckbeschwerden, Rupturgefahr sehr gering. zT. Wachstumstendenz, Thromben, typische Sonographie, Angio-CT, Blutpoolbefunde. Operation, um Entstehung von Riesenhämangiomen zu verhindern. Arterielle Embolisierung wegen Nekrose (Infektion) zu gefährlich. Bei kindlichen Hämangiomen werden zZt Betablocker diskutiert, zeigen gute Wirksamkeit.
   
 
   
bei stumpfem Thoraxtrauma liegt häufig eine Lungenkontusion vor. Gefahr im Langzeitverlauf (Pneumonie, ARDS). Akut kann Blutung in Plaurahöhle oder seltener in das Bronchialsystem führen. Die Stärke des Blutverlustes über eine bereits nach Verdachtsdiagnose gelegte Thoraxdainage entscheidet über weiteres konservatives oder operatives Vorgehen. Bei unmittelbarem Verlust ab 1500 ml aus der Drainage oder bei chronischer Blutung aus der Drainage von 200 - 300 ml pro 2-3 Stunden soll thorakotomiert werden. Eine Blutung aus einem Intercostalgefäss durch Rippenfraktur sistiert meist spontan, die durch Drainage verursachte erfordert häufig eine Thorakotomie.
   
 
   
Tumoren, Steine, Missbildungen, Entzündungen. Besonders die schmerzlose Hämaturie muss so lange als tumorverdächtig gelten, bis ein Tumor sicher ausgeschlossen ist. Gerade die intermittierende Makrohämaturie mit langen blutungsfreien und symptomlosen Intervallen ist für einen Nieren- oder Blasentumor charakteristisch. Urethrocystoskopie in Regional-oder Allgemeinnarkose, Sonographie, Urographie, CT. Zytologische Untersuchung von Blasenspülflüssigkeit, von Spontanurin nach forcierter Diurese sowie der Nierenbeckenspülflüssigkeit bei einer retrograden Abklärung ist bei positivem Befund beweisend, auch bei kleinen Karzinomen, die endoskopisch nicht nachzuweisen sind.
   
 
   
Vergrösserung bzw Eweiterung des kavernomatösen, arteriovenösen Hämorrhoidalplexus - 3 Hauptkolumnen bei 3,7 und 11 Uhr. Es gibt unterschiedliche Erscheinungen. Perianalthrombose = Hämatom mit spannungsbedingten Schmerzen des Plexus hämorrhoidalis inferior, (event. mit Zusammenhang einer Thrombose dieses Gefässsystemes), Hämorrhoidalblutung, aussen sichtbare: Hämorrhoiden, Marisken, Vorpostenfalten als Folge chronischer Fissuren.
Stadieneinteilung:
   
I:   Knoten reichen analwärts nicht über die Linea dentata hinaus, sind nur proctoskopisch sichtbar
II:   Zunehmende Fibrose, Pressen: Prolaps, spontane Reposition
III:   Prolaps nach Defäkation, derber Analhautüberzug, manuelle Reposition möglich
IV:   fixierter Mucosaprolaps, keine Reposition möglich. Übergang zum Analprolaps fliessend
   
Hämorhhoiden müssen inspiziert werden. Hämorrhoiden 1. Grades sind nur proctoskopisch sichtbar, 2. Grades prolabieren beim Pressen. Bei Grad III und IV ist oft eine Narkoseuntersuchung nötig. Eine Hämorrhoidalthrombose ist sofort zu erkennen und erlaubt wegen der Schmerzhaftigkeit keine weitere Untersuchung, gleiches gilt bei der Perianalthrombose. Eine Indikation zur Operation ist in Stadium III und IV gegeben, oder bei Versagen anderer Methoden. Sklerosierung meist mit 5%igem Phenol in Mandelöl in Stadien II und III oder Alternativmethoden (Gummiband, Koagulieren). Bei M. Crohn soweit wie möglich konservativ bleiben. Thrombosen sollen akut operiert werden. Hämorrhoiden werden am besten in der Modifikation der Milligan Morgan Operation versorgt. Durch Verzicht auf eine Schleimhautexzision wird die Gefahr einer späteren Strikturbildung durch Verlust von Schleimhautbrücken vermieden. Eventuell muss man zwei Sitzungen durchführen. Hauptprinzip ist die Unterbindung der zuführenden Gefässe bei 3,7 und 11 Uhr, jeweils oberhalb der Kryptenlinie, und die Exzision der Haupt- und grösseren Nebenkolumnen. Bei einer Barron- Gummibandligatur muss auf den Sitz des Bandes oberhalb des Hämorrhoidalkissens geachtet werden, sonst grosse Pein. Bei rezidivierender Blutung sollte akut die blutende Kolumne operiert werden. Soll eine Narkose vermieden werden, kann eine Sklerosierung oder eine gezielte Infrarotlichtkoagulation angebracht sein. Eine lokale Tamponade muss oberhalb der Blutung beginnen, um eine gefährliche Nachblutung nicht zu übersehen. Eine Umstechung in LA ist nicht zu empfehlen, da sehr schwierig, meist erreicht man nicht die Stelle des arteriellen Zuflusses.
   
 
   
Lage und Nachbarschaftsbeziehungen, vgl. * A. carotis communis, * A. carotis externa, * V. jugularis interna
   
 
   
vgl. Mastektomie, radikale
   
 
   
vgl. Navicularefraktur, perilunäre Luxation
distale Reihe der rechten Hand von dorsal li nach re gesehen:
Trapezium, Trapezoideum, Capitatum, Hamatum
proximale Reihe wie oben gesehen:
Scaphoideum (=Naviculare), Lunatum, Triquetrum, Pisiforme (artikultiert weder mit dem Handgelenk noch mit dem Metacarpocarpalgelenk)
Merksatz: ein Schiffchen fährt im Mondenschein dreieckig um das Erbsenbein. Viereck gross, Viereck klein, am Kopf da muss ein Haken sein.
   
 
   
Geschwulst aus einer Fehlbildung (atypisch differenzierte Keimgewebe, Hamartie), meist mit Überwiegen des Bindegewebes, kann maligne entarten (Hamartoblastom), vgl. *Peutz-Jeghers-Syndrom, *Lungenhamartom, *Cronkhite-Canada-Symptom
   
 
   
Beidseitige Bogenfrakturen des Axis mit Luxation nach vorne.
   
 
   
Blasendivertikel: Hernienbildung in der Blasenwand bei ungenügender muskulärer Unterlage des M. detrusor vesicae. Kann zu vesikourethralem Reflux oder zu Harnwegsinfektionen Anlass geben.
Urachus, perstistierend: Normalerweise verödet der extraperitoneal in der Bauchhöhle gelegene Teil des Allantoisganges vor Ende der Fetalzeit und bildet das spätere Ligamentum umbilicale medianum. Bleibt diese Obliteration aus, entstehen Urachuszysten, -divertikel oder ein durchgängiger Urachus mit Urinabsonderungen aus dem Nabel. Im höheren Lebensalter Neigung zu schleimbildenden Adenokarzinomen, deswegen sollte der persistierende Urachusgang exzidiert werden.
Blasenekstrophie: Seltene Missbildung, Knaben häufiger betroffen. Offener unterer Harntrakt, vom Meatus urethrae externus bis zu Nabel evertiert. Symphyse klafft, Rectusmuskulatur ist separiert. Kombination mit Analprolaps oder Analatresie häufig.
   
 
   
Die Harnblase ist beim stumpfen Bauchtrauma in 5% der Fälle mitbetroffen, bei Beckenverletzungen in 25% der Fälle. Stoss auf die gefüllte Blase oder durch Fragmente einer Beckenfraktur, inclusive Harnröhre. Die Diagnose kann leicht durch Zystographie mit typisch unterschiedlich konfiguriertem retro- oder intraperitonealem Extravasat oder durch Zystoskopie gesichert werden. Die Naht einer Blasenverletzung ist unproblematisch. Ein Abriss der Blase am Trigonum kann durch Zug an einem transurethral in die abgerissene Blase eingeführten Katheter in Kombination mit einer suprapubischen Cystostomie behandelt werden. Ähnlich wird auch eine Urethradurchtrennung primär durch Katheterisierung versorgt, ggf. muss eine endgültige Behandlung im Sinne einer sekundären Frühoperation nach ca 3 Wochen angeschlossen werden.
   
 
   
Gestörte Entleerung, fast nur bei Blasenhalsobstruktionen, (PA), neurogen gestörten Blasen oder bei Dauerkatheterträgern. Urat, Phosphat oder Calciumoxalat. Beschwerden wie bei Zystitis. Typisch ist die plötzliche Harnstrahlunterbrechung oder der stotternde Harnstrahl. Die Sonographie differenziert zwischen nicht röntgendichtem Stein und Tumor. Uratsteine lassen sich im Gegensatz zu Harnsäuresteinen nicht auflösen, Blasensteine müssen also immer operativ entfernt werden. Kleine Steine transurethral nach Zertrümmerung (Zangen, ultraschall, Stosswellen) entfernen, grössere durch Sectio alta (Eröffnen der Blase durch einen Mittelschnitt oberhalb der Symphyse.
   
 
   
Häufigste Geschwülste sind die vom Urothel ausgehenden papillären oder soliden Tumoren. Gelegentlich auch Plattenepithelkarzinome. Selten sind die vom Urachus ausgehenden Adenokarzinome, Raritäten sind nichtepitheliale Tumoren der Blase. Altergipfel 60-80 Jahre, Männer:Frauen 3:1. Man nimmt an, dass Karzinogene durch den Urin ausgeschieden werden. Anilinkrebs als Berufskrankheit anerkannt. Hauptsymptom wieder schmerzlose Makrohämaturie, aber auch Mikrohämaturie und zystitische Beschwerden als Frühsymptome. Urethrocystoskopie und Cytologie der Spülflüssigkeit. Quadrantenbiopsien, Papilläre Tumoren völlig abtragen mit separater Tumorgrundbiopsie. Bei invasiven, transurethral nicht resezierbaren Tumoren werden zwei tiefe Biopsien aus vitalem Tumorgewebe genommen sowie auch Quadrantenbiopsien wegen der Möglichkeit eines konkomitierenden Carcinoma in situ. Urographisch obere Harnwege abklären.
Therapie: Oberflächliche, papilläre Tumoren werden mit der Resektionsschlinge (TUR) bis in die Blasenmuskulatur abgetragen. Ist die Lamina propria durchbrochen (T1), oder ist das Karzinomgewebe oberflächlich undifferenziert (TaG3), so ist eine Nachresektion indiziert. Bei fortgeschrittenen undifferenzierten Urothelkarzinomen (T2G3 und mehr) kommt nur in seltenen Fällen eine Blasenteilresektion in Frage (Solitärer, trigonumferner Tumor und unauffällige Quadrantenbiopsie). In der Mehrzahl der Fälle muss eine radikale Zystoprostatovesikulektomie ins Auge gefasst werden. Als Folge erektile Impotenz und Ileumconduit, intestinale Harnblasenersatzplastik, oder Ureterosigmoidostomie.
Prognose: relativ gut bei oberflächlichen papillären Tumoren, jedoch sehr hohe Rezidivwahrscheinlichkeit. Engmaschige zystoskopische und zytologische Überwachung erforderlich. Die Wahrscheinlichkeit des Auftretes von Rezidivtumoren oder schlechter differenzierten, invasiven Tumoren ist abhängig von der Zahl, der Frequenz und dem Differenzierungsgrad der oberfächlichen Harnblasentumoren.
   
 
   
selten, Ureteritis cystica bei Coli-Infekt. Die Urethritis tuberculosa kann bei narbiger Ausheilung zur Striktur führen. Prädilektionsstellen sind der pyelourethrale Übergang und das Ureterostium. Dilatation der oberen Harnwege, Sackniere oder Autoamputation mit Kittnierenbildung.
   
 
   
Harnleiterdoppelung komplett (Ureter duplex) oder partiell (Ureter fissus). Beim Ureter duplex mündet gesetzmässig der zum oberen Nierensegment gehörende Harnleiter in der Blase weiter distal und der zum unteren Nierensegment gehörende Harnleiter weiter proximal (Weigert-Meyer´sche Regel). Hierbei kann der distal mündende Harnleiter auch extravesikal münden, etwa in Prostata oder Samenblase oder in die Scheide, was zu Inkontinenz führt. Der entsprechende kraniale Nierenanteil zeigt dann eine Hypo- oder Dysplasie.
Ureterocele: Sackartige Vorwölbung der Vorderwand des submucös in der Blase verlaufenden Harnleiterabschnittes bei punktförmig engem Ostium. Grössere Harnleitersteine passieren nicht und können durch Appositionswachstum eine Ureterocele völlig ausfüllen. Operative Abtragung und Neuimplantation.
Megaureter primär: ein juxtavesikales enges Harnleitersegment mit darüberliegender Harnleiterdilatation. In der embryonalen Schwangerschaftsentwicklung obliteriert das Harnleiterlumen sekundär, es wird später wieder rekanalisiert. Mit dem Längenwachstum im Erwachsenenalter entwickelt sich oft ein normalkalibriger proximaler Harnleiter bei dilatiertem distalen Segment. Im Falle von Reflux und Fieber ist Harnleiterneueinpflanzung indiziert.
Megaureter sekundär: durch infravesikale Obstruktion, meist bedingt durch Harnröhrenklappen. Massive Dilatation, Schleifen- und Schlingenbildung, verdickte Blasenwand. Fieberhafte Harnwegsinfekte, Sepsis und Niereninsuffizienz. Zystostomie, event. Nephrostomie. Abflussstörung beheben.
   
 
   
Urotheliale Tumoren, analog den Blasentumoren. Gehen meist von der Schleimhaut aus. Noch seltener sind gutartige fibröse Schleimhautpolypen. Schmerzlose Makrohämaturie. Differentialdiagnose im Ausscheidungsurogramm: nicht schattengebender Harnleiterstein. Seitengetrennte Urincytologie. Nephroureterektomie unter Mitnahme einer Blasenmanschette, da bei Nachweis dieser Tumoren von einer generellen Neigung der Schleimhaut zur Entartung ausgegangen werden muss.
   
 
   
Hypospadie: 0,3% der männlichen Neugeborenen, davon 70% vordere (Sulcus coronarius), 10% mittlere, 20% posteriore. Zusätzlich findet sich eine bindegewebige Verdickung (Chorda) zwischen der Penisspitze und der pathologischen Harnröhrenmündung, die eine mehr oder minder grosse Penisverkrümmung bei der Erektion zur Folge hat und somit später ein Kohabitationshindernis darstellt. Aufrichtung und Rekonstruktion sollten bis zur Einschulung abgeschlossen sein.
Epispadie: ist eine sehr seltene Missbildung, bei Jungen 5x häufiger als bei Mädchen. Weniger ausgeprägte Form des Ekstrophiekomplexes. Dabei liegt die Urethralrinne offen auf der Dorsalseite des Phallus. Die proximalen Formen werden immer von einer Harninkontinez begleitet.
Kongenitale Klappen der hinteren Harnröhre: häufigstes infravesikales Hindernis bei Kindern, obwohl sie eigentlich eine seltene Missbildung sind. Die Klappen können erhebliche urodynamische Auswirkungen haben und zu massivem Aufstau der oberen Harnwege mit Niereninsuffizienz führen. Transurethrale Klappenresektion.
   
 
   
traumatische Läsion bei Beckenfraktur (membranöse H.), Straddle-Verletzung (hintere bulbäre Harnröhre), unsachgemässer Katheter oder traumatisierende Endoskopie, Entzündungen (TBC; Gonörrhoe oder unspezifische Keime). Miktionszysturethrographie, Uroflowmetrie, Urethrotomia interna, ein- oder zweizeitige Harnröhrenplastiken.
   
 
   
Schwäche der Blasenmuskulatur (Diab. mell), funktionelle Abflussbehinderung (gestörter Sphincter bei neurolog. Erkrankungen). Organische Hindernisse wie Prostatahyperplasie, Sphinctersklerose, Prostatakarzinom, akute Prostatitis, Harnröhrenstriktur, Phimose. Restharnmengen von 2-3 l möglich, Blase steigt bis auf Nabelhöhe.
   
 
   
vgl. Wirbelsäulenfraktur
   
 
   
Kolonteilresektion mit Zurücklassen eines Sigmastumpfes für eine ev. spätere Anastomosierung.
vgl. Kolorektales Karzinom, Divertikulose/-itis
   
 
Hashimoto, chron. Thyroiditis lymphomatosa
   
Hypothyreose (gelegentlich Hyperthyreose), derbe, diffuse Struma, Autoimmunkrankheit.
vgl. Schilddrüsenantikörper MAK, TAK, TRAK, vgl. Hürthle Zellen, Oncocytom, de Quervain, Riedel
   
 
   
vgl. Magenschleimhautzelltypen.
   
 
   
bei therapieresistenter Achalasie. Auch Gottstein-Heller genannt. Totale Längsspaltung der Ringmuskulatur des distalen Ösophagus (5-6 cm) bis in den proximalen Magen (1-2cm) hinein, bei Erwachsenen zusätzlich Fundoplikatio, eventuell auch Myoplicatio oder Muskelmanteldoppelung um das normale Speiseröhrenlumen im Stadium III der Achalasie wieder zu erreichen. Der Ösophagusballon einer im unteren Ösphagus-Kardia-Bereich plazierten Sengstaken-Blakemore-Sonde wird leicht aufgeblasen. Alle ringförmig bzw. schräg verlaufenden Muskelfasern müssen vollständig durchtrennt werden. Die Schleimhaut muss breit hervortreten können. Bei versehentlichem Durchtrennen der Mucosa muss das Leck wieder völlig verschlossen werden und eine Myotomie an anderer Stelle angelegt werden. Das Leck kann durch eine Fundoplikatio abgedeckt werden. Allerdings kann aufgrund der abgeschwächten propulsiven Peristaltik die Fundoplikatio leicht zur Dysphagie führen. Transabdominal oder transthorakal (li posterolateral, Bett der 7. Rippe) möglich.
   
 
   
Zur Darstellung von Jochbogenfrakturen, Gesichtsschädel frontal von caudal eingestellt.
   
 
   
Billroth II - Billroth-I Umwandlungsoperation bei intakter Anastomose, ohne Ulcus pepticum jejuni, vgl. dort, unter Belassen der abführenden Anastomose bzw. Schlinge, die als Interponat benutzt und an den Doudenalstumpf anastomosiert wird, vgl Dumpingsyndrom, Schlingensyndrom.
   
 
   
mit 99mTc-markierten Iminodiacetic Acid Derivaten (IDA) lässt Galleproduktion und Galletransport beurteilen und trägt damit zur Differenzierung galleableitender Tumoren (FNH) gegenüber anderen in dieser Leistung gestörten Tumoren (Adenom, Ca) bei.
   
 
   
häufiger beim Kind und Jugendlichen. prognostisch günstiger als hepato- oder cholangiozelluläres Ca, vgl. auch Lebertumoren, maligne
   
 
  HCC
vgl. Lebertumoren, maligne, cholangiozelluläres Ca, ohne oder mit Leberzirrhose. Meist in Sonographie, Angio CT und ggf. Angiographie verdächtige Befunde, in der Regel ist AFP erhöht. Diese Bestimmung ist heute zusammen mit der Sonographie zur Verlaufsbeobachtung eines Patienten mit Zirrhose zur frühzeitigen Erkennung eines Cas entscheidend.
   
 
   
vgl. Hernien. Andere Oberbaucherkrankungen müssen bestmöglich ausgeschlossen sein. Bruchop = Oberbauchlaparatomie. Stets nach multiplen Brüchen suchen. Häufig sind es nur präperitoneale Lipome, diese sollen subfascial abgetragen werden, die Fascie muss im Bereich der Linea alba eröffnet werden.
   
 
  Schenkelhernie
vgl. Hernien. Hier grosse Einklemmungsgefahr, stets Op-Indikation. Das inguinale Vorgehen entsprechend dem bei einer Leistenhernie erscheint günstiger als der femorale Zugang. V. femoralis darf nicht eingeengt werden.
   
 
   
vgl. Hernien, kdb:Leistenhernie, bei offensichtlich weiter medialer Bruchpforte und guter Reponierbarkeit wird im Alter oder bei hohem Op-Risiko meist konservativ vorgegangen, besser jedoch Op unter Regionalanästhesie. Bruchsackeröffnung stets bei indirekten, selten bei direkten Brüchen. Wichtigstes Verschlussprinzip ist die Verstärkung der Leistenkanalrückwand nach Shouldice durch Doppelung und Anheftung der Fascia transversalis an das Leistenband. Der innere Leistenring (lateral) darf wegen der Samenstrangdurchblutung nicht zu stark eingeengt werden. Bruchrezidive kommen meist medial vor. Vorverlagerung des Samenstranges wird teilweise kritisch bewertet, weil gehäuft postoperative Schmerzen auftreten sollen.

Zusammenfassung H. Sabiers zu verschiedensten HernienOPs, Symposium Köln 1995

NETZFREIE TECHNIKEN:
Bassini: einreihige Naht zwischen Aponeurose des M. obliquus internus, Aponeurose des M. transversus und der Fascia transversalis einerseits sowie der Leistenbandunterseite andererseits. Caudomedial wird M. rectus mit gefasst, lateral bei der ersten Naht das Periost des horizontalen Schambeinastes.
Shouldice: isolierte Naht (Nahtdoppelung) zunächst der Fascia transversalis, dann in zwei Reihen M. transversus mit Unterrand des M. Obliquus internus und des Oberrandes des M. obliquus internus jeweils mit dem lateralen Rand des Leistenbandes.
McVay-Loteisen: der M. obliquus internus, der M. transversus abdominis und die Fascia transversalis werden im unteren Abschnitt an das Lig. pubicum superior (Cooper Ligament) geheftet. Die stärkere Spannung wird durch einen Entlastungsschnitt durch M. obliquus internus und M. transversus entlang der Rectusscheide gemindert.
Leistenbruchrezidiv: ist meist medial. Vorsicht bei Freipräparation des Samenstranges aus der Narbe. Im höheren Alter sollte er uU. reseziert werden, dann kann der innere Leistenring verschlossen werden. Bei Mehrfachrezidiven mit grossen Defekten wird ein Mersilenenetz eingebaut, welches präperitoneal über medianen Schnitt eingebracht wird, spätere meist kleinere Defekte können dann wieder direkt angegangen werden.
MIT NETZ:
Lichtenstein Tension Free Repair: Der ganze Leistenboden wird von einem grossen Netz bedeckt. Dieses muss grösser sein als das sog. Hesselbach Dreieck (Leistenband, Rektusscheide, Internusrand, entspricht der Fläche der freipräparierten Transversalisfaszie). Die Gefässe sollen bei der Präparation am Samenstrang belassen bleiben, dann werden auch die Nerven geschont. Der Samenstrang wird nur in Höhe des inneren Leistenringes eröffnet und der Bruchsack dort dargestellt, da nur dort der Samensstrang schmal sein muss. Das Netz wird mit wenigen Stichen am Leistenband und an der Rektusscheide fixiert.
Stoppa: Eine einfache und effektive Methode für komplexe und schwere Fälle. Subumbilicale mediane Inzision bis zum Peritoneum, welches intakt bleibt. Freilegen des Raumes unter der Faszia transversalis bis weit nach lateral beidseits und dabei Reposition des Bruchsackes. Das gesamte subumbilical erreichbare Peritoneum wird beidseits mit einem grossen BI getränkten Dacron Netz subfaszial eingewickelt. Das Netz wird nicht fixiert, sondern mit acht langen Klemmen in Position gebracht, hält durch den intraabd. Druck von selbst. Keine resorbierbaren Materialen.
Jean Rives: Für die schwierigsten Fälle (vitale Probleme, riesige Hernien, multiple Rezidive) Die Faszia transversalis wird durch ein Dacron Netz ersetzt. Das Netz wird am Cooper Ligament festgenäht und medial mit U-Nähten unter der Muskulatur fixiert. Der innere Leistenring wird durch eine Netzinzision wie beim Lichtenstein Verfahren umschlungen und lateralisiert.
   
 
   
vgl. Hernien. Grosse Nabelbrüche neigen sehr zu Komplikationen und sollten früh operiert werden. Bruchsack nur dann von Nabelunterseite völlig ablösen, wenn keine Nekrosegefahr besteht.
   
 
   
Da unbehandelt Beschwerden und Komplikationsrisiken kontinuierlich steigen, ist eine Opindikationen mit wenigen Ausnahmen generell früh gegeben. Etwas höheres Risiko bei grossen Brüchen, Rezidivbrüchen und Narbenbrüchen. Hohe Komplikationsrate bei abwartendem Vorgehen, also auch hier früher elektiver Eingriff unter präoperativer cardiorespiratorischer Behandlung empfehlenswert. Bruchrezidiv entscheidend von Op-Technik und Asepsis abhängig. Ab dem 3. Rezidiv wird Rekonstruktion mit eigenem oder alloplastischem Material empfohlen. Die sehr seltenen inneren Hernien entgehen meist einer präoperativen Diagnostik und werden im Rahmen einer Laparatomie wegen Ileus entdeckt .
 
I. Äussere Hernien = Austreten von Bruchinhalt aus der Bauchhöhle, also auch aus dem Zwerchfell oder aus dem Beckenboden:
a) Leistenhernie
    indirekte (angeb./erworb.)
    Direkte Hernie
    weiche Leiste, Hydrocele u.a
b) Schenkelhernie
c) Nabelhernie (angeb./erworb.)
d) Hernia ventralis
    Hernia lineae albae
        H. epigastrica
        H. paraumbilicalis
        H. hypogastrica
        H. supravesikalis
    Hernia ventralis lateralis
        Spieghel oder Spigel (sic Schwartz)
    Hernia traumatica sive postoperativa
        - nach offener Wundbehandlung
        - muskuläre Degeneration
        - Verletzung des N. subcostalis
        - langen Pararectalschnitt mit Muskeldenervierung
e) Hernia obturatoria
f) Hernia lumbalis (durch Trigonum lumbale Petit)
g) Hernia ischiadica
h) Hernia perinealis sive ischiorectalis (durch Beckenboden)
    Hernia vaginalis
    Hernia rectalis
    Hernia sacralis
i) Hernia diaphragmatica
    Bochdalek
    Larrey
    Morgagni
   
II: Innere Hernien = Verlagerung und Einklemmung von Baucheingeweiden in abnorm weite Bauchfelltaschen innerhalb des Abdomens:
a) Treitz - Hernie
   
Diagnostik:
klinisch, apparative Methoden haben sich nicht durchgesetzt. Bei weicher Leiste tastet man keine Vorwölbung des Peritonealsackes, nur einen weiten inneren Leistenring und eine schlaffe Hinterwand des Leistenkanals (Fascia transversalis). DD: beginnende Coxarthrose, Uretersteinleiden, Sigmaaffektion, Tumore, gynäkologische Erkrankungen, Infektionen lokaler und genereller Art. Klinisch oft unklar, ob echter Narbenbruch oder muskuläre Degeneration vorliegt, auch entzündlich vergrösserte Lkn sind oft schwierig von kleinen Leistenbrüchen abzugrenzen. Bei der Beurteilung von Komplikationen ist zwischen Irreponibilität ohne und Irreponibilität mit Einklemmung zu unterscheiden, ein irreponibler Leistenbruch ist immer eingeklemmt, es sei denn, er ist wegen einer enormen Grösse nicht reponierbar.
Indikation:
absolut und dringend (Nüchternheit nicht abwarten, eine Darmresektion erhöht das Operationsrisiko wesentlich) bei jeder Form der Einklemmung, oder wenn sie nicht ausgeschlossen werden kann, oder bei Verdacht auf die gefährliche Reposition en bloc. Bei fehlender momentaner Komplikation und hohem Operationsrisiko hängt die Operationsindikation u.a. vom Grund einer durch die Vorbehandlung erreichten Besserung kardiovaskulärer und respiratorischer Schäden ab. Lässt sich eine Reposition erreichen (etwa in einer warmen Badewanne), müssen die Beschwerden sofort besser werden (sonst Reposition en bloc). Dann wird der Patient aufgenommen und zu einem Elektiveingriff vorbereitet. Eine weiche Leiste stellt wie die Rectusdiastase normalerweise keine Op-Indikation dar. Bei Hydrocelenbildung ist Op-Indikation nach zweimaliger erfolgloser Punktion gegeben. Das an Samenstrang, Hoden- oder Nebenhoden fixierte Peritoneum soll hier nicht reseziert werden. Bei Rezidiv- und Narbenhernien ist Op-Indikation weit zu stellen, da Komplikationsrate mit dem Abwarten ansteigt. Nach sicherer primärer Wundheilung Rezidivop nach 6 Monaten, nach Infektion nach einem Jahr, bzw 4 Monate nach Abheilen einer exzidierten Fadenfistel. Mersilene oder Vicrylnetz. Bei grossen Bauchwanddefekten gestielter oder freier Muskel-Hautlappen (latissimus dorsi).
   
 
   
ohne Kurzschluss:
Pulmonalstenose, Aortenstenose, Aortenbogenanomalien, Aorthenisthmusstenose
azyanotische mit Links-Rechts-Kurzschluss:
Vorhofseptumdefekt (ASD), Ventrikelseptumdefekt,
zyanotische:
Fallot´sche Tetralogie, Transposition der grossen Arterien
Erworbene Aortenklappenfehler:
Aortenstenose, Aorteninsuffizienz
Erworbene Mitral(li)-und Tricuspidal(re)fehler
Mitralstenose, Koronare Herzerkrankungen
Erkrankungen der Reizleitungssystemes
Schrittmacherimplantation
   
 
  - bis hier mit int. Links 08.09.10
bleibende oder vorübergehende erworbene Verlagerung von Magen und/oder Cardianteilen in Mediastinum und/oder Thorax. *Axiale H. = Hiatusgleithernie, vgl. *Mallory-Weiss-Syndrom, *Boerhaave, *Schatzki Ring als radiologisches Zeichen. Die axiale H. selbst hat keinen Krankheitswert, bei der seltenen Kombination mit Kardiainsuffizienz liegt hier der Krankheitswert. Bei radiologischem Nachweis einer axialen Hernie sind drei Fragen zu beantworten:
1.   ist ein Reflux auszulösen (Kopf tief, Pressen, Bauchlage)
2.   Beschwerden, die mit Reflux korrelieren können
3.   endoskopische Zeichen einer Refluxösophagitis
Weitere spezielle Verfahren, wie Manometrie oder pH Metrie sind wünschenswert, vgl. *Ösophagusspasmus.
*Paraösophageale Hernie (vgl. *Riding ulcer), Charakteristikum: Lagekonstanz der Kardia, Vorwölbung von Magenanteilen bis hin zum totalen Magenvolvulus (10% sog. Upside-down-stomach) (Op -Indikation wegen Einklemmungs-, chronischer und latenter Blutungsgefahr und Perforationsgefahr prinzipiell gegeben.: transabdominelle Gastropexie am Zwerchfell nach Einengen der Bruchlücke hinter dem Ösophagus bzw. eine Fundophrenicopexie ohne Resektion des Bruchsackes. Eine starke Fixation des Magens im Thorax ist selten. Der Bruchsack wird nicht reseziert. Fehlt die Hiatushinterwand, muss ein Verschluss der Bruchpforte nicht erzwungen werden. Es genügt dann die Naht des Fundus an den vorderen Hiatusrand um eine erneute Herniation zu verhindern. Die Nähte am Hiatusschlitz, am Fundus, am Ösophagus und für die ventrale Gastropexie müssen vorgelegt und dürfen nur locker adaptiert werden, sehr genau seromuskulär erfolgen und die Schleimhaut sicher ausschliessen. Mischhernie kombiniert beide vorgenannten Formen. Upside-down-stomach bzw. Thoraxmagen. Diagnostik radiologisch, dazu wichtig ist Kopftieflagerung und Pressen als Routine. Eine "epiphrenische Glocke" darf nicht mit einer H. verwechselt werden. Bei paraösophagealen H. muss ein Ulcus bzw. ein Ca in der Hernie ausgeschlossen werden.
   
 
   
transabdominale Invagination der Kardia bei Refluxkrankheit (s. dort).
   
 
   
vgl. Schultergelenksluxation, die Eindellung im dorsalen Humeruskopfanteil hakt sich bei Aussenrotation im vorderen Pfannenteil ein.
   
 
   
vgl. *Schultergelenksluxation, Reposition nach *Kocher, *Arlt, oder in Narkose nach *Hippokrates. Hierbei wird die Luxatio subcoracoidea über den Fuss als Hypomochlion durch Längszug am Arm reponiert.
   
 
   
zur Reposition einer beidseitigen vorderen Kiefergelenkluxation.
   
 
   
Astrozytome   Grad I   Spongioblastom
        pilozytisches Astrozytom
         
    Grad II   Astroblastom
    Grad III und IV   Glioblastoma multiforme
Oligodendrogliome    
Ependymome        
Pinealome        
Medulloblastom       Neurozytom
        Neuroblastom
        Sympathoblastom
Meningeome        
anaplastisches Meningeom    
Meningeales Sarkom   Fibrosarcoma durae matris
Neurilemmome       Schwannome
        Neurinome
Entdifferenzierte Glioblastome   Gliosarkom
   
 
   
Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer,- *LYNCH Syndrome, vgl. *Kolorektales Karzinom, Ärztetagung März 96
   
 
   
Die männliche Keimdrüse wird in der frühen Embryonalzeit dicht unterhalb der Nierenstielgefässe angelegt und wandert im Laufe der embryonalen Reife bis in das Scrotum. Bei ca 3% aller Neugeborenen und bei 33% aller Frühgeborenen sind bei der Geburt ein oder beide Hoden nicht im Scrotum. Am Ende des ersten Lebensjahres fehlen bei etwa 1% ein oder beide Hoden im Scrotum. Kryptorcher Hoden hat meist eine Keimschädigung temperaturbedingt, ausserdem neigt er zur Entartung. Die Diagnose einer Anorchie wird durch ein HCG-Belastungstest (Ausbleiben eines Plasmatestosteronanstieges nach Gabe von HCG) gesichert. Innerhalb der ersten beiden Lebensjahre kann eine Hormontherapie versucht werden (LH-RH oder HCG), danach muss operiert werden, da sonst schlechte Spermienqualität.
   
 
   
Ursache ist schmales, kurzes Mesorchium, so dass der Hoden ungenügend fixiert im Cavum serosum testis liegt. Verdrehung auch spontan bis 720° mit Drosselung des venösen Abflusses und hämorrhagischer Infarzierung des Hodenparenchymes. Blitzartige scrotale Schmerzen mit peritonitischer Reizung.
*Prehnsches Zeichen ist nicht sehr zuverlässig: Eine Anhebung des Hodens führt bei Torsion eher zu Schmerzverstärkung, bei Epididymitis eher zur Linderung. Dopplersonographisch ist die fehlende Hodendurchblutung nachweisbar. Retorquierung innerhalb von 6-8 Stunden. Danach Orchidopexie beidseits.
   
 
   
In der Altersgruppe der 20-40jährigen häufigster maligner Tumor. Bei 6-7% besteht anamnestisch ein Hodenhochstand der ipsi- oder kontralateralen Seite.
   
Seminom
Keimzelltumor
•   Embryonales Karzinom
•   Teratoma embryonale
•   Embryonales Karzinom mit Teratom
•   Teratoma adultum
•   Chorionkarzinom
•   Dottersacktumor
   
Diese Tumorformen können auch kombiniert mit Seminomanteilen vorkommen. Alle germinalen Hodentumoren metastasieren vorwiegend lymphogen, ausser dem Chorionkarzinom, dies metastasiert vorwiegend hämatogen. Erste Station sind die paraaortalen Lkn in Höhe der Nierenstielgefässe links respektive parakaval rechts zwischen Einmündung der V. spermatica und der Nierenvene rechts. Nach Leistenoperationen können auch inguinale Lkn befallen sein. Neben der TNM-Einteilung wird eine prognostische Einteilung vorgenommen:
   
I:   Tumor auf Scrotum begrenzt
II:   Befall retroperitonealer Lkn.
III:   supradiaphragmatische Metastasierung
   
Verhärtungen innerhalb des Hodens sind fast immer bösartig, Nebenhodenindurationen gutartig. Die nicht-seminomatösen Hodentumoren bilden in etwa 80% der Fälle a-Fetoprotein und/oder b-HCG, die Bestimmung dieser beiden Tumornmarker im Serum ist für die Primärdiagnostik und den Verlauf von grösster Wichtigkeit. Günstiges prognostisches Kriterium ist postoperativer Abfall der Tumormarker. Die obligate Hodenentfernung geschieht unter Mitnahme des Samenstranges, welcher kranial des inneren Leistenringes abgesetzt wird. Bei Seminom Radiatio, bei nicht-seminomatösen Tumoren retroperitoneale Staging-Lymphadenektomie. Adjuvante Chemotherapie bei Stadium I Tumoren mit hoher Metastasierungswahrscheinlichkeit. Bei grossen Lkn. Metastasen Zytostase. Dramatische Prognoseverbesserung seit Einführung der Mehrfach-Chemotherapie 1976 (Vinblastin, Bleomycin, Cisplatin). Eine zytostatische Therapie führt mit hoher Wahrscheinlichkeit zu Heilung.
   
 
   
vgl. *Non-Hodgkin Gruppe (*NHL).
Geht wahrscheinlich von den Lymphknoten aus und ist durch das Auftreten einkerniger *Hodgkin-Zellen und mehrkerniger *Sternberg-Reed-Riesenzellen charakterisiert ist. Ursache ist unklar, eventuell onkogene Viren. Inzidenz 6:100000.
Einteilung nach histologischen Kriterien in 4 Subtypen:
1.   lymphozytenreicher Typ
2.   noduläre Sklerose
3.   gemischtzelliger Typ
4.   lymphozytenarmer Typ

Die moderne bildgebende Diagnostik des M. H. hat die Stadieneinteilung (vgl. *Ann-Arbor-Klassifikation) verbessert. Milzbefall und Befall hoher paraaortaler und mesenterialer LKn muss operativ geklärt werden. Dadurch kommt es meist zum Up-staging. Indiziert ist die Operation, wenn daraus eine bedeutsame therapeutische Änderung erfolgen kann. Ausserdem kann dadurch eine verbesserte Verträglichkeit einer aggressiven Chemotherapie erreicht werden.
*Stagingoperation:
- Milzexstirpaion oder PE, Lknbiopsie am Milzhilus, Lkn am Pancreasoberrand, am Choledochus, im Dünndarmmesenterium, paraaortal links, Leberpunktionsbiopsie rechter Lappen, linker Lappen, Leberkeilbiopsie rechts oder links. Je nach lokalen Gegebenheiten kann natürlich abgewandelt werden. Bei Kindern ist eher die Resektion des unteren Milzpoles statt der Splenektomie indiziert. Am Pancreasoberrand müssen venöse Blutungen vermieden werden, Leberstanzbiopsien werden nicht zentral, sodern tangential durchgeführt, um Blutungen aus zentralen Gefässen zu vermeiden.
Typische Symptome sind *Alkoholschmerz in Lymphknotenregionen und Fieber (event. wellenförmig als *Pel-Ebstein-Fieber)
Therapie: Strahlentherapie und eventuell Chemotherapie
Prognose: abhängig von Stadium und Subtyp, am günstigsten reagiert der lymphozytenreiche Typ. Insgesamt in ca 70% der Fälle langfristige Remissionen.
   
 
   
distale Kondylenfraktur in der Frontalebene (AO B3)
vgl. Femurfraktur,
   
 
   
vgl. Insulintest
   
 
   
Oberflächliche Halsphlegmone mit besonders derber Infiltration.
   
 
   
vgl. *Jolly-Körperchen vereinzelter kleiner Kernrest in Ecs nach Splenektomie
   
 
   
vgl. Langzeitvenenverweilkatheter, *Broviac, *Quinton. Für die subcutanen Portsysteme stehen Punktionsnadeln mit speziellem Schliff zur Verfügung. Ca 1000 Einstiche durch die Portkammermembran möglich. Betaisodona Salbe, Katherterlumina luftfrei halten, nach Gebrauch heparinisierte Kochsalzlösung instillieren. Infizierter Katheter muss rasch entfernt werden.
   
 
  Pectus carinatum
Rachitis. Meist keine operative Therapie, keine cardiorespiratorischen Folgen.
   
 
   
vgl. *Acetabulumfraktur, *Pipkin.
nach dorsal:   Luxatio ischiadica und iliaca
nach ventral:   Luxatio pubica und obturatoria
zentral:   Stets mit Pfannenbruch (*Acetabulumfraktur) kombiniert

Hüftgelenk a.p. und axial röntgen, N. ischiadicus prüfen. Die Reposition muss notfallmässig, spätestens nach 6 h erfolgen, um einer Hüftkopfnekrose vorzubeugen. Bei hinterer Luxation sind N. ischiadicus und N. fibularis gefährdet, bei vorderer Luxation N. femoralis und A. femoralis. Bei Komplikationen operative Therapie mit Reposition und Fixierung von Frakturen mit Schrauben und Platten. Die zentrale Luxation wird längs und lateral extendiert.

   
 
   
syn *Onkozytom, in Schildrüse, Nebenschilddrüse und Speicheldrüse auftretende Epithelzellen mit deutlich abgegreztem eosinophilem Plasma (*eosinophiles Adenom), häufig zweikernige Formen. *Hürthlezellkarzinom, -adenom, Thyreoiditis Hashimoto. Selten malignes onkozytäres Karzinom.
   
 
   
wird gebildet bei rechtwinkliger Beugung zwischen Olecranonspitze und den Epikondylen. Es ist eine radiologische Hilfskonstruktion insbesondere zur Beurteilung der Stellung von kindlichen distalen Humerusfrakturen
   
 
   
Im anatomischen Hals (selten), intertuberkulär, subkapital im chirurgischen Hals (am häufigsten): das distale Fragment weicht durch den Zug des M. pectoralis nach medial ab und im proximalen Drittel entsteht ein Knick. Abriss des Tuberculum majus: lokaler Druckschmerz, Funktionseinbusse beim Anheben des Armes zur Seite. Trümmerfrakturen, kindliche Epiphysenlösungen (meist Aitken II). Begleitverletzungen: N. axillaris, selten Plexus axillaris, A. und V. axillaris (Intimaschaden). Operativ nur im Ausnahmefall: dislozierte Abrisse, Luxationsfrakturen, Nerven- und Gefässkomplikationen. Zugschraube, Zuggurtung, T-Platte, Kirschner-Drähte, Endoprothese bei Trümmerfrakturen.
   
 
   
Sturz auf Ellbogen oder Hand, Wurftrauma (max. Muskelkontraktur). Fallhand = Radialis­schaden entweder sofort oder auch später durch knöcherne Ummauerung oder bei der Metallentfernung. Pseudarthrosegefahr, be­son­ders bei hangingcast-Behandlung. Be­hand­lung meist konservativ durch Desault, *Sarmiento-Brace,   Thoraxabduktionsgips oder -schiene u.ä. Fehlstellungen werden durch Muskel­mantel kaschiert, wichtig ist die intakte Funktion der Nerven und Gelenke als Aus­heilungsergebnis.
distale Humerusfrakturen:
typisch beim Kind als Überstreckungsfraktur. Supracondylär, unilateraler oder diakondylärer Kondylenbruch, Abrissbrüche der Epikondylen, Absprengung des Capitulum humeri.
Typische Komplikation beim Kind ist der *cubitus varus nach mangelnder Reposition des distalen Fragmentes. Die Beziehung zwischen den Kondylen und der Olecranonspitze dient als Hilfsmittel im Röntgenbild. Das *Hüter`sche Dreieck wird gebildet bei rechtwinkliger Beugung zwischen Olecranonspitze und den Epikondylen. Eine weitere Schädigung ist die *Volkmannsche Kontraktur
   
 
   
angeborene Harnstauungsniere, am häufigsten ist die Stenose im Bereich des pyelourethralen Überganges (= kongenitale *Ureterabgangsstenose). Entweder segmentale Dysfunktion oder fibröse Stenose. Kann zur Sackniere oder Pyonephrose führen. Im Frühstadium Diureseschmerz, in 30% Symptome durch Infekt, sonst asymptomatisch oder palpabler Tumor. Häufigere Diagnose jetzt durch pränatale Sonographie. Wenn in der seitengetrennten Clearence die Niere noch eine Funktion zeigt, wird eine plastische Korrektur und Neuanastomose am Ureterabgang vorgenommen. Sonst bleibt nur die Nephrektomie.
   
 
   
Nierenkarzinom, (engl.) renal cell carcinoma; syn. Nierenzellkarzinom, hypernephroides Karzinom, Hypernephrom, Grawitz-Tumor.
Karzinom der Niere, das mit einem Maximum zwischen dem 45. u. 75.LJ. va. bei Männern auftritt (m:w=2:1); pathologisch-anatomisch meist im Nierenpol lokalisierter, von den proximalen Tubuluszellen ausgehender epithelialer Tumor, der in späteren Stadien in Nierenbecken, V. renalis oder V. cava einbricht
Metastasierung hämatogen, v.a. in Lunge, Skelett, Gehirn, kontralaterale Niere, Nebennieren u. Lymphknoten
Symptome: Hämaturie, Anämie, Fieber, evtl. Nierenschmerzen, Druckschmerz in der Nierengegend, Bauchtumor, Gewichtsabnahme; bei Einbruch in die linke V. renalis evtl. Varikozele;
Diagnostik: Tumornachweis durch Ultraschalldiagnostik, Ausscheidungsurographie, Computertomographie oder Renovasographie, zum Ausschluß von Metastasen Rö.-Thorax u. Skelettszintigraphie; Therapie: transabdominelle Nephrektomie une Lymphadenektomie, evtl. in Kombination mit Strahlentherapie; adjuvante Therapie. mit rekombinantem Interleukin-2;
Prognose: abhängig vom Tumorstadium; falls keine Metastasen vorliegen, beträgt die durchschnittliche Fünf-Jahres-Überlebensrate ca. 50%.
DD: Hydronephrose, Nierenzysten.
Vgl. Nierentumoren.
   
 
  akuter Hyperparathyreoidismus
lebensbedrohlich, unstillbares Erbrechen, Dehydratation, Koma. Enstehung bei autonomen und selten bei sehr schweren sekundären und tertiären Formen möglich.
Op-Indikation: absolut und dringend, bei hohen und ansteigenden Ca-Werten, und obiger Symptomatik. Im Stadium der Somnolenz, des Komas und der Herzinsuffizienz oft letaler Ausgang. Unter konservativer Behandlung Serumcalcium zu erniedrigen (forcierte Diurese nach Beseitigung der Dehydratation, Kalzitonin = Karil®, Mithramycin® als Zytostaticum aus den Kulturen von *Streptomyces tanashiensis) versuchen, Behandlungsversuch nicht länger als 24 h.
Operation: wenn pHPT vorliegt, Op-Taktik wie dort beschrieben, wenn alle Epithelkörperchen hyperplastisch sind, besonders bei zugrundeliegendem sHPT, wird totale Hyperparathyreoidektomie und partielle Retransplantation empfohlen, um das bedrohliche Krankheitsbild sofort zu beseitigen.
   
 
  HPT
vgl. kdb:Hyperparathyreoidismus
   
 
  pHPT
autonome Form, vgl. *Recklinghausen,= *Osteodystrophia fibrosa cystica generalisata = schwerste ossäre Manifestation, heute sehr selten.
Symptomatik mit renaler (Nephrolithiasis, Nephrocalcinose), ossärer (klinische Symptome in 8-10%, radiologische Zeichen in 20-60%), cardialer (Hypertonie, Tachycardie, Insuffizienzzeichen) und Hypercalcaemiemanifestation mit funktionellen Erscheinungen in 30-50% (Müdigkeit, Schwäche, Kopfschmerz, quälender Durst, Dehydratation, gastrointestinale, neuromuskuläre und psychiatrische Symptome). Als assoziierte Erkrankungen treten in ca 10% der Fälle ulcus duodeni, in etwa 5% eine Pancreatitis auf.

Merksatz: "Stein-, Bein- und Magenpein"

Ursächlich ist eine Fehlregulation von Nebenschilddrüsengewebe mit vermehrter PTH-Sekretion unbekannter Ursache.
Wenn Serumcalcium und Serumphosphat bei uncharakteristischen Krankheitsbildern untersucht werden, wird der HPT heute meist frühzeitig diagnostiziert. Auch Frühformen (normokalzämisch-hyperparathyrinämisch, hyperkalzämisch-normoparathyrinämisch) können durch Bestimmung des Parathormones bzw. verschiedener seiner hormonaktiven Bestandteile ohne momentan ersichtliche Krankheitszeichen abgeklärt werden.
80% der Fälle solitäres Adenom, 2-3% multiple Adenome, 12-15% Nebenschilddrüsenhyperplasie, 1-3% Karzinom. Histologisch macht manchmal die Diagnose Adenom Schwierigkeiten, dann ist die histologische Untersuchung eines normalen Epithelkörperchens zum Vergleich erforderlich. Nicht immer kann zwischen normalem und hyperplastischem Gewebe unterschieden werden. Im Rahmen der multiplen endokrinen Neoplasie *MEN I: (Hypophyse, Pancreas, Nebenschilddrüsenhyperplasie häufig), *MEN II (*Sipple): (Nebenschilddrüsenhyperplasie weniger häufig (50%), dazu Phäochromocytom und medulläres
Schilddrüsenkarzinom)
Ausschlaggebend für die Diagnostik ist das daran denken. Als Suchtest reicht meist Serumcalciumspiegel, normocalcaemische Formen sind selten (sHPT), Sicherung der Diagnose durch Paratormonbestimmung, andere Hyperkalzämieursachen müssen ausgechlossen werden (Knochentumoren,- metastasen, Vitamin D Überosierung, ect.). Die AP ist beim HPT meist stark erhöht. Die radiologischen Zeichen des diffusen oder herdförmig betonten Knochenabbaues können zur Diagnose führen oder diese stützen, sind aber nicht immer pathognomisch verwertbar. Charakteristisch sind subperiostale Resorptionen an den Phalangen, den Klavikeln und dem Schädeldach. Biopsie des Knochenkammes bei renalen HPT, wertvoll zur Entscheidung des therapeutische Vorgehens beim schweren sekundären und sogenannten tertiären, typische Veränderungen der Fibroosteoklasie, 3 Schweregrade:
Grad I:   Endostfibrose, Osteoklasten vermehrt, Osteoid normal
Grad II:   Oberflächenosteoidose oder Volumen- und Ober flächenosteoidose (Mineralisationsstörung), keine Fibroosteoklasie
Grad III:   Osteoidose und Fibroosteoklasie

Die Op-Indikation wird gestützt, wenn die Knochenveränderungen hauptsächlich als hyperparathyreot bedingt und als schwer (ab Stärke III) bezeichnet werden müssen.
Lokalisationsdiagnostik ist präoperativ nicht immer ausreichend möglich. Sonographie und Scintigraphie können hilfreich sein. Invasive Methoden werden nur bei schwierigen Rezidivoperationen angewendet (Angiographie oder selektive Katheterisation von Hals- bzw. Thyroidesvenen zur stufenweisen Parathormonbestimmung). Operationsindikation wird über Erkrankungsdiagnose und nicht über Lokalisationsdiagnose gestellt.
Differentialdiagnose zu sHPT: ist wichtig für die Wahl des operativen Vorgehens. pHPT ohne Nierenfunktionsbeeinträchtigung. Bei Niereninsuffizienz muss auch an sHPT und an pHPT mit Nierenfunktionsstörung als Folge dessen gedacht werden. In solchem Fall sollte immer eine subtotale Parathyroidektomie erfolgen, da hier neben einem Adenom immer eine Hyperplasie der anderen Nebenschilddrüsen vorliegt.
OP-Indikation: prinzipiell bei gesicherter Diagnose gegeben. Da einige pHPT-Folgeschäden (Niere und Herz) irreversibel sind, sollte bald operiert werden. Dringend bei progredienter Symptomatik in Richtung hypercalcämische Krise. Bei hypercalcämischen Hyperparathyreoidismus als Zufallsbefund ohne Symptomatik besteht ebenfalls Op-Indikation, da er sich meist symptomatisch manifestiert. Bei normocalcämischen Hyperparathyreoidismus noch keine sichere Op-Indikation gegeben. Verlauf kontrollieren, bei wiederholter Bestätigung eventuell operieren. Operation: Entnahme des Adenoms und Darstellung einer weiteren Nebenschilddrüse (Entfernung des überfunktionierenden Gewebes und Belassen des normalen). Ist das Adenom nicht sicher identifiziert, Darstellung aller 4 Nebenschilddrüsen und ggf. Entnahme einer zweiten Nebenschilddrüse zur histologischen Kontrolle, damit werden Fehldeutungen des "Adenoms" verhindert und damit eine Reoperation mit uU erheblichen Schwierigkeiten unwahrscheinlicher. Es ist nie ganz zu vermeiden, dass ein seltenes zweites Adenom übersehen wird oder eine diffuse Hyperplasie mit Betonung einer Nebenschilddrüse als Adenom missgedeutet wird.
Postoperativ kann bei ausgeprägtem Hyperparathyreoidismus mit starker ossärer Manifestation ein enormer Ca-Bedarf infolge überstürzter Rekalzifizierung mit Einbau von Ca, Phosphor und Magnesium in den Knochen und ein entsprechender Mangelzustand im Serum entstehen. Die Knochenveränderungen sind meist reversibel, dies kann aber 1-2 Jahre dauern. Letalität und Mortalität zeigen eine Korrelation zur Höhe des präoperativen Serumcalciumwertes. Bei Nephrocalcinose muss postoperativ mit einer weiteren Nierenfunktionseinschränkung gerechnet werden. Ebenso bilden sich Gefässveränderungen nur schlecht zurück.
Bei Fortbestehendem pHPT ist eine Nachoperation indiziert, da das letztlich infauste Leiden keine Spontanremission erwarten lässt und konservativ nicht zu behandeln ist.
   
 
  (sHPT)
kompensatorisch-regulative Form, durch Hypokalzämie bedingte kompensatorische Steigerung der Parathormonsekretion.
Als Komplikation chronischer Nierenerkrankungen und langdauernder Osteomalazie, als Folge langdauernder Hypokalzämie und kompensatorischer Reaktion der Nebenschildrüsen. Das Leiden wird mit der Zahl der Dialysepatienten häufiger. Eine Nierenisuffizienz führt sowohl über Hyperphosphatämie wie über Mangel an Vitamin D zu Hypokalzämie. Oft können schwere Formen durch frühzeitige Prophylaxe vermieden werden. Oft ist chirurgische Therapie erforderlich, besser wäre eine rechtzeitige Nierentransplantation.
Skelettsymptome sind Schmerzen, diffuse und zystische Degeneration, Spontanfrakturen, Vitamin D Mangel. Ausserdem treten metastatische Verkalkungen auf (bei Erhöhung des Ca-Phosphatproduktes) in Weichteilen, Kornea, Gelenken und arteriellen Gefässen.
OP-Indikation: Wenn unter phosphatarmer Diät, Aludrox Vitamin D und Calcium bzw. entsprechendes Dialysat keine Beseitigung der Symptome erreicht wird, und auch meist der PTH Spiegel im Serum kontinuierlich ansteigt, besteht Op-Indikation. Auch bei Hypercalcämie und Normocalcämie mit progredienter renaler Osteopathie besteht eine Op-Inndikation. Weitere OP-Indikationssymptome sind Weichteil- und Gefässverkalkungen, Knochenschmerzen, Pruritus, Spontanfrakturen. Cave!, die Fibroosteoklasie (s.o.) muss differenziert werden von der Osteomalazie als 2. Form der renalen Osteopathie, die nicht von Parathyreoidektomie profitiert. Bei fraglicher Nierentransplantationsaussicht besteht eher eine Op-Indikation. Parathyreoidektomie vor einer geplanten Nierentransplantation oder anderen grösseren Eingriffen, oder kontinuierlich erhöhtem Serumcalciumwert um perioperative Exazerbation des sHPT oder Hypercalciämiesyndrom zu vermeiden. Bei Fortbestehen der Symptomatik nach Nierentransplantation über 1 Jahr kann tHPT bestehen, dann besteht wieder OP-Indikation, da sich sHPT nach Nierentransplantation unter Ca-Substitution rasch zurückbildet.
Operation: subtotale Parathyroidektomie mit Erhalt eines gut durchbluteten Teiles einer einer möglichst wenig veränderten Nebenschilddrüse, in der Grösse einer normalen Nebenschilddrüse entsprechend. Dieser Teil sollte ausserhalb des Recurrensverlaufes liegen. Die Entfernung der restlichen Nebenschilddrüsen soll erst nach Schaffung eines geeigneten Nebenschilddrüsenrestes mit intakter Durchblutung erfolgen. Oder: Totale Resktion aller Nebenschilddrüsen mit Replantation eines ähnlich grossen Teiles in die beugeseitige Muskelloge des shuntfreien Unterarmes. Zur Replantation wird der Anteil in 1mm Kantenlänge messende Würfel zerteilt. Die Funktion wird erst nach einigen Wochen aufgenommen werden, sie kann durch vergleichende venöse PTH Bestimmung an beiden Unterarmen festgestellt werden. Bis dahin Gabe von Ca, Vitamin D3 und AT10. Das Serumca soll auf den unteren Normwert eingestellt werden. Bei Überfunktion können aus der mit nichtresorbierbaren Fäden markierten Muskeltasche Teile des Autotransplantates entnommen werden. Ersteres Verfahren wird wegen der Gefahr des postop. Hypoparathyreoidismus empfohlen, immer soll Gewebe kryopräserviert werden (-196° kleinste Partikel in steriler Verpackung). Bei sHPT und bei tHPT müssen 4 Nebenschilddrüsen gefunden werden. Wird eine nicht gefunden, wird entsprechend die cervikale Thymektomie und ggf die Hemithyroidektomie vorgenommen.
Postoperativ nach subtotaler Parathyroidektomie kann aufgrund stärkerer Knochenveränderungen durch überstürzte Knochenrekalzifizierung postoperativ eine höhere Ca-Substitution als beim primären HPT notwendig werden.
   
 
  (tHPT)
autonome Form, Überkompensation der Nebenschilddrüsen bei lange bestehendem ausgeprägtem sekundärem H. führt zur Bildung eines autonomen Nebenschilddrüsenadenomes. Dies ist gekennzeichnet durch Überkompensation, d.h. Ausbildung einer Normo- oder Hyperkalzämie durch starke Kalziummobilisierung aus dem Knochen sowie durch Weiterbestehen der Hormonüberproduktion auch nach einer Nierentransplantation.
Folgende Prophylaxe ist wichtig: bei Beginn der Niereninsuffizienz serumphosphatsenkende Therapie (Aludrox®), Gabe von Vitamin D und Kalzium; bei Dialyse: kalziumreiches Dialysat. Operationsindikation und Operation vgl sHPT
   
 
   
Bei Milzvergrösserung gleich welcher Ursache kann es zu Blutbildveränderungen kommen, vgl. *Milzerkrankungen
   
 
   
vermehrte periphere Schilddrüsenhormonwirkung meist thyroidealer (Schilddrüsenautonomie, funktionsstimulierende Schilddrüsenautoantikörper bei Immunthyreoideopathie vgl. Basedow), selten extrathyreoidealer (hypophysäre Regulationsstörung, Störung der peripheren Schilddrüsenhormonmetabolismus) Ursache. vgl Struma, autonom, hyperthyreot
   
 
   
Eine spontane Nebenschilddrüsenunterfunktion ist sehr selten, meist sind es chirurgisch-iatrogene Ursachen (Schilddrüsen- oder Nebenschilddrüsenoperationen).
Die klinische Diagnose "Tetanie, tetanieforme Reaktion" ist häufig durch Hyperventilation oder andere Formen des Kalziummangels bedingt.
Nach Schiddrüsenoperation soll bei Zeichen einer Nebenschilddrüseninsuffizienz (Kribbeln, Pfötchenstellung, Krämpfe, Chvostek positiv, erniedrigtes Serumcalcium), zunächst nur Calcium i.v. gegeben werden, nicht Vitamin D oder AT 10. 3 x täglich 1 g, gleichzeitig mit oraler Calciumgabe. Meist ist die Insuffizienz reversibel, orale Calciumgaben über mehrere Wochen sind ausreichend. Vitamin D und AT 10 haben lange Halbwertszeiten, eine Verifizierung der Reversibilität der Hypocalcämie ist sehr erschwert. Bei irreversibler Schädigung wird mit 10000 bis 20000 IE Cholecalciferol (D3) pro Tag und Calcium oral therapiert. AT 10 Perlen können zusätzlich indiziert sein. Spätere Organmanifestationen einer latenten Tetanie sind Katarakt, Basalganglienverkalkung, trophische Störungen vieler Gewebe. Auch durch adäquate Substitutionstherapie gelingt eine vollständige Normalisierung nicht, der Knochenumbau bleibt gestört.
   
 
   
Vorderlappen
endokrine   Drüse    
    releasing Hormone:    
    Wachstumshormon   STH
    Prolactin    
    glandotrope Hormone:    
    Gonadotropine   FSH, LH
    Thyreoptropes Hormon   TSH = Thyreotropin
    Adrenocorticotropes Hormon   ACTH
         
(davon)   azidophile Zellen:   STH, Prolactin
    b basophile:   TSH
    d basophile   Gonadotropine
    chromophobe Zellen    
         
Zwischenlappen    
    Melanozytenstimulierendes Hormon   MSH
         
Hinterlappen    
Neurohypophyse, speichert Hormone des Hypothalamus
    Oxytocin    
    Vasopressin   ADH
   
Hypothalamus Releasing Hormon     HVL Hormon
    SRH / SIH     STH
    MRH     MSH
    PRH / PIH     Prolactin
    LH (FSH)-RH     LH, FSH
    TRH     TSH
    CRH     ACTH
   
 
   
8-12% aller Hirntumoren. 25. - 60. LJ. Sellaregion, hormonelle Funktionsstörung, Akromegalie, Hyperprolactinaemie (Prolactinom), *Cushing-Syndrom, hypophysäre Insuffizienz, Sehstörungen
vergl. Chiasmasyndrom
   
 
   
vgl Harnröhrenmissbildung
   
 
   
hat verschiedene Kernregionen und synthetisiert Releasing Hormone (kurzkettige Peptide) und hemmende Hormone um *Hypophysenvorderlappenhormonproduktion zu steuern. Diese Releasing Hormone gelangen über Pfortadergefässe des Hypophysenstieles an Hormonrezeptoren des Hypophysenvorderlappens HVL.
   
 
   
um Ischämieschäden des Myocards zu vermeiden. Extrakorporal Perfusionshypothermie (26-28°), bei Säuglingsherzchirurgie im Kreislaufstillstand tiefe Hypothermie (18-20°), mit Kreislaufunterbrechung bis zu 60 Minuten. Oberflächenhypothermie (bis 28°)bei geschlossenen Operationen bei kurzfristigem Kreislaufstillstand.
   
Quellen Verlauf Links
     
•1   urspr. Autor: H. Sabiers (Hsabiers@aol, SabiersH@Kliniken-Koeln.de)  
begonnen   22.08.06    
aktualisiert:   24.08.06   Textmarken
         
broken links:   22.08.06    
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