Lungenembolie

Syn: Abk: LE Eng:

ICD-10: I26 (LE) O88.x (Embolie whrd. SS und Geburt)

(extern:) Wikipedia: Lungenembolie

Allgemein

•		eine Lungenembolie ist idR nur dann tödlich, wenn zusätzlich eine kardiale oder pulmonale Pathologie vorliegt!!

•		> 90% stammt der Embolus aus dem Bereich der V.cava inferior (TVT der Bein- oder Beckenvenen)
•		selten: V.cava superior: ZVK, reHerz: Schrittmacherkabel

•	Immobilisation	Reisen (Car, Flugzeug), OP's, Bettlägerigkeit
•	Schwangerschaft	(häufigste mütt. Todesursache in den Industrieländern),
•	"Pille"
•	Rauchen
•	Adipositas
•	Tumor	paraneoplastisch
•	Dehydration
•	Varicosis
•	Hyperkoagulabilität	zB APC-Resistenz, Protein-C oder -S-Mangel, AT-III-Mangel, Antiphospholipid-Ak

Klinik

•	Dyspnoe
•	Husten, Hämoptoe	oft trockener Reizhusten!
•	ev "Stich" in der Brust/ThoraxSz (70%)	mit schlagartigem Beginn
•	Sz bei Inspiration	durch Pleuritis
•	ev Stn/b TVT-Symtomatik (nur 50%)	Schmerzen im Gastrocnemiusbereich
		Druckdolenz im Unterschenkel / Wade
•	Angst, Beklemmungsgefühl (60%)	60%
•	Schweissausbruch

•	Dyspnoe, Tachypnoe, Tachykardie (90%)	"Tachykardie gehört dazu[4]" - geht aber auch ohne [eigene Erfahrung]

•	feuchte RG's	aber oft auch normale Auskultation
•	Synkope, Schock
•	ev. Fieber
•	Zeichen der akuten reHerzDekompensation	gestaute Halsvenen
		pos. HJR (Hepato-jugulärer-Reflux)

•	ACS / Herzinfarkt	(mit Linksherzinsuffizienz: RG's zu erwarten)
		Dyspnoe entwickelt sich allmählich, nicht plötzlich
		EKG! Herzenzyme..
•	Spontan-Pneu	einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch
•	akute Atemwegsobstruktion	zB bei chon. Bronchitis (Infektanamnese? Dyspnoe nicht plötzlich, produktiver Husten, Giemen und Brummen

Diagnostik

•	D-Dimer erhöht	unspezifisch: dh es hat irgendwo eine Gerinnung stattgefunden!!!
•	ABGA	Hypoxämie und Hypokapnie (Hyperventilation!)
•	Duplex-Sono der Beinvenen	Ursachenabklärung!
•	Echokardiographie	Zeichen der reHerzbelastung, ev. Nachweis grosser Thromben, erhöhter pulm.-art.Druck.

•	EKG:	S-I / Q-III - Typ	als Zeichen der Rechtsherzbelastung!
		T-Neg. in V1-V4
		Sinustachycardie

•		"Spiral-CT"				Perfusions-Szinti nur noch in Spezialfällen!
		Beispiele				(heute sind alles "Spiral-CT"-Aufnahmen: d.h. es wird über den Scanbereich ein Spiral- bezw. Schraubenförmiges Bild aufgenommen und das ganze Volumen aquiriert. - Anfangs 90er waren das bei Normalaufnahmen noch Scheiben, damals "Spiral"-Aquisition etwas spezielles. HEUTE LACHEN SICH DIE RADIOLOGEN TOT, JEDESMAL WENN SIE SPIRAL-CT HÖREN! DESHALB VERDIENEN SIE SO VIEL!)

konv. Röntgen - Stellenwert eher im Bereich des Ausschlusses von DD

•	typischerweise reUL
•	ev. keilförmiges Infiltrat		Infarktpneumonie
•	ev. (Teil-)Atelektase
•	Zeichen der akuten reHerzDekompensation	•	rechtsbetonte Kardiomegalie
		•	gestaute V.azygos

Therapie / Handling

- zwei Ziele: Rezidiv verhindern sowie Rekanalisation bei schwerer LE

Prinzip: erst Diagnostik, dann stadiengerechte Therapie:

nach Prof. Grosser, Krefeld / HER 695

	°I	°II	°III	°iv
Klinik	Diskret, in 80% klinisch stumm, ev. Dyspnoe, thorakaler Sz	Akut auftretende Dyspnoe, Tachypnoe, thorakaler Sz, Tachykardie, Angst, ev. Folgezustände: Hämoptyse, Fieber, Pleuraerguss		zus. Schock (bis HKL-Stillstand)
Blutdruck	No	No oder leicht erniedrigt	Erniedrig	Stark erniedrigt mit kleiner Amplitude
PA-Mitteldruck [mmHg]	Normal	Meist normal	25-30	>30
PaO2 [mmHg]	>75	ev. erniedrigt	>70	<60
Lokalisation	periphere Äste	Segmentarterien	ein PA-Ast oder mehrere Lappenarterien	PA-Stamm, oder ein PA-Ast und mehrere Lappenarterien
Bemerkung		leichte resp. Belastung	reHerzbelastung
Handling	LMWH	Heparin 5000IE + 1000IE/h	Thrombolyse
Handling	ev nach Hause!⁵	Abteilung	ÜW

Transport/Notfallmassnahmen:

•

halbsitzende Lage

•

Bewegungsverbot / "wie auf Eiern" - damit keine weiteren Embolisationen ausgelöst werden!!!

•

Sedierung (zB 5mg Diazepam iv), Analgesie, Sauerstoff (zB 3-4L), bei resp. Insuffizienz Intubation und Beatmung

•

ZVK - zum Messen des ZVD+Pulmonalisdruckes

•

im Spital: Bettruhe, Monitor, Sauerstoff (zB 3-4Liter)

in leichten Fällen:

- Stadium I und II

therapeutische Heparinisierung - bei Fehlen von Heparin-KI, 7-10d, danach Prophylaxe

• Heparin:

zB Liquemin® Bolus 5000-10'000IE iv

danach 20'000IE / 24h

• LMWH

zB Fragmin® 200 IE/KG 1xtägl sc, Max 18'000IE

zB Fraxiparine® 85 IE /KG 2xtägl sc

zB Clexane® 1mg 2x täglich (meist 0.8ml) oder 1.5mg 1x (meist 120mg/0.8ml) - einmaltäglich nicht bei Adipositas und Krebsleiden

zB Arixtra® 7.5mg 1x täglich s.c. (50-100kg)

bei schweren Fällen:

- Stadium III und IV; dh mit RechtsHerzbelastung, Schock

Stadium III und IV : "lokale" Lyse -rtPA mit Gefässkatheter direkt in Lungenarterie eingebracht

• rtPA (Hep. kann beibehalten werden)

z.B. mg/d

systemische Lyse- in der CH umstritten

• Streptokinase + Heparin absetzen

• Urokinase + Heparin absetzen

Katheterfragmentation: mit Katheterspitze den Thrombus zerstückeln und embolisieren

ev. operative Embolektomie (va wenn zentrale LE) bei Versagen aller konservativen Massnahmen, innerhalb 1Stunde.

Letalität 50%

Rückfallprophyllaxe:

- Dauer: 6Mte, bei persist. RF: unbegrenzt

Blutverdünnung mit Coumarinen nach INR

Lungenembolien / SpiralCT

mit KMiv: Lungenembolie in der Lappenarterie des re UL: (KM-Füllungsdefekt ist die Embolie!)	Infiltrat hinter der Embolie	dilat. re Ventrikel	CT-Thorax/KMiv: LE, Thrombose in der V. cava supperior bis in den re Vorhof, dilatierter reVentrikel -> drohende reHerz-Dekompensation -> Lyse
quelle rst / 037 / Weichteilfenster	quelle rst / 038 / Lungenfenster	quelle rst / 062	quelle rst / 071a Video

Pathologie

ð Robbins 105-108 / Curran 7.17 / Laissue 90-19

•	Allgemein:	Verschluss eines Pulmonalarterienastes durch thrombotisches Material (meist aus Bein- oder Beckenvenen) kann ei Herzinsuffizienz zu einer Hämorrhagie oder zu einer hämorrhagischen Nekrose (Infarkt) im entsprechenden Versorgungsgebiet der Lunge führen. Siehe auch Präparat 39.1

•	Makro:	Meist kegelförmiger, erhabener dunkelroter Lungenbezirk mit erhöhter Konsistenz und Brüchigkeit. Über dem betroffenen Lungenareal finden sich auf der Pleura viszeralis oft Fibrinablagerungen (fibrinöse Begleitpleuritis).

•	Mikro:	Die Alveolarräume sind mit Ec's ausgefüllt, gelegentlich finden sich auch einzelne Alveolarmakorphagen jedoch keine neutrophilen Granulozyten. Die Alveolarsepten sind oft nur noch als Schatten erkennbar, mit völlig fehlender Kernfärbbarkeit oder Zeichen des Zelluntergangs wie Karyolyse oder Karyorhexis.

•	DD:

Praep	Bemerkung
36.2	Hämorrhagischer Lungeninfarkt (Lungenembolie) Ec's in den Lufträumen, keine Gc!, Alveolarsepten kaum mehr zu erkennen.
39.1	Hämorrhagischer Lungeninfarkt: (Lungenembolie) Septen kaum mehr zu erkennen. Organdiagnose am ehesten noch mit pigmentierten Makrophagen. Kaum noch erkennbare Alveolarsepten ohne Kerne. (Fibrosestränge). In den "Alveolarräumen" vorwiegend Ec's, eosinophile Kerntrümmer und Gc. (weniger Gc's als z.B. in 39.2/Lobärpneumonie)

Quellen

Verlauf

Links

•¹	HER 693
•⁸	Vögeli1
•⁹	Surf
•¹⁰	Fallbuch MED Fall 1 (S.2/154)	ok
•²	WSJ Radiologie Interlaken März.04
•³	WSJ innereMedizin Frutigen April.Mai.04
•⁴	innereFrutigen: Dr. S. Moser 21.05.04
•⁵	SKBU Krämer
•⁶	innereRiggisberg: Dr. J. Isenegger
	nix

begonnen	04.04.04
aktualisiert:	22.05.04	(N: Moser[4], Tachykardie)
	05.09.06	N: Krämer[5]
	01.05.11	Fallbuch MED Fall1, renoviert
	-	-
broken links:	04.04.04
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