Sarkoidose / M. Boeck / M. Mesnier
   
  Syn: M. Boeck (va verwendet für hiläre Lymphadenopathie) / Löfgren-Syndrom (akute Sarkoidose)
   
  HER 351
   
 
Allgemein
   
 
•   Granulomatöse Systemerkrankung   ð   in > 90% Lungenmanifestation
        ð   kann aber auch alle anderen Organe befallen
             
•   Pathogenetisch ist es wahrscheinlich, dass es sich um eine übermässige zelluläre Immunantwort auf ein unbekanntes Antigen handelt.
   
•   Ubiquitär, grosse weltweite Variation der Inzidenz (welche allerdings von einigen Autoren angezweifelt wird.)        
ð   In USA Schwarze 10 bis 17mal häufiger als bei Weissen.        
ð   ebenfalls hohe Prävalenz in Schweden und Island        
•   Prävalenz (Westeuropa): 10-50/100'000 / Inzidenz ca. 10/100'000 / Jahr        
•   Häufigkeitsgipfel 20-40J        
•   Einzige Lungenerkrankung, die bei Nichtrauchern häufiger auftritt.        
   
 
Klinik
 
Akute Sarkoidose (Löfgren-Syndrom) - ca 5%
ð   va junge Frauen
•   Trias     (Sprunggelenks)-Arthritis
          Erythema nodosum
          Bihiläre Lymphadenopathie
•   zudem: Fieber, Husten, BSG-Erhöhung
   
 
chronische Sarkoidose - ca 95%
•   anfangs oft symptomlos     typische Diskrepanz zwischen relativ gutem subj. Befinden und "eindrücklichem Thoraxröntgenbild"
ð   häufig Zufallsbefund bei Thorax-Röntgen    
•   später ev.   •   Reizhusten    
        •   Belastungsdyspnoe    
   
•   Lunge und Hili:   90%   In über während Verlauf abnormes Thoraxröntgenbild, Parenchymbeteiligung und asymptomatische Lymphadenopathie (meist Hili und paratracheale LK, aber auch periphere LK möglich)
•   Haut   25%   u.a. als LupusPernio, Assoziazion mit Erythema nodosum
•   Augen   25%   Kann zu Blindheit führen. Vordere und evtl. auch hintere Uveitis. Evtl. auch Konjunktiva betroffen, bei Befall der Glandula lacrimalis kann ein Sicca-Syndrom die Folge sein
•   Arthralgien   25-50%   va. Enthesitiden; bevorzugt Achillessehne
             
Im weiteren sind (oft asymptomatisch) involviert:
             
•   Knochenmark   15-40%    
•   Leber   60-90%    
•   Milz        
•   Niere   1-2%   Nephrokalzinose oder Kalziurie oder Steine
•   ZNS-Beteiligung   selten   N. facialis, Heerford-Syndrom
   
akute Sarkoidose                
•   Spontanheilung in >95% der Fälle innerhalb weniger Monate.
                     
chronische Sarkoidose
•   Typ I   ó   Spontanheilungsrate von 70% innerhalb 1-3 Jahren
•   Typ II   ó   Spontanheilungsrate von 50%     20 % der PE zeigen permanente Veränderung der Lungenfunktion
•   Typ III   ó   Spontanheilungsrate <50%    
                     
•   Letalität ca 5%
   
 
  - international nach dem Rö-Tx-Befund
   

und
Typ RöBefund Prog Bemerkungen
0 Normalbefund (bei seltener isolierter extrapulmonaler Organsarkoidose) reversibel  
I Bihiläre Lymphadenopathie
Polyzyklisch vergrösserte Hilusvergrösserung.		 "Hilus-Boeck"; trotzdem betreffen die Veränderungen nicht nur die Lunge, es können von Anfang an auch andere Organe beteiligt sein!
II Bihiläre Lymphadenopathie mit Lungenbefall
(retikulo-noduläre Lungenzeichnung)		  
III Lungenbefall ohne Lymphadenopathie  
IV Lungenfibrose irreversibel mit irreversibler Lungenfunktionsminderung
   
 

Sarkoidose
   
    Status NACH abgeheilter Sarkoidose: beidseits multiple, verkalkte, mediastinale Lymphknoten - va deren Rinde.
    quelle rst quelle rst
   
 
Diagnostik
 
•   erhöhte Entzündungszeichen   ð   BSR, CRP
•   Gammaglobuline und IgG erhöht   ï   in > 50%
•   Leuko- und Lymphozytopenie        
•   ev. Eosinophilie        
•   Tuberkulintest und andere Hauttests der zell. Immunität in 2/3 der Fälle negativ
•   Hyperkalzämie und -urie   ï   ca 15% dF
        ó   (erhöhte Produktion von Vit.D3 in Epitheloidzellen)
•   ACE erhöht     Aktivitätsgrad
•   S-IL-2R erhöht    
•   Kveim-Hauttest   ó   nicht zugelassener spezif. Intrakutantest für Sarkoidose (Injektion einer sterilen Aufschwemmung von zermahlenem menschl. Sarkoidosegewebe. Im pos. Fall nach 4-6Wo rötlich-braune Impfpapel, 2-6mm Durchmesser. "Treffsicherheit" 50-70%
   
  Staging und Nachweis pulmonaler / extrapulmonaler Manifestationen
    •   Rö          
    •   HRCT          
                   
  Histologie (Suche nach nicht-verkäsenden Epitheloidzellgranulomen)
    •   transbronchiale Biopsie   ó   in 95% erfolgreich  
    •   Leberbiopsie   ó   60-70%  
    •   präskalenische LK   ó   60-70%  
                   
  Zytologie:  
    •   BAL (Bronchoalveoläre Lavage)   ó   75%  
    ð   Lymphozytäre Alveolitis
    ó   gute Korrelation mit den interstitiellen Lungenveränderungen
    ó   mit Verschiebung des "T-Helfer"/"T-Suppressor" Quotienten zugunsten der "T-Helfer"-Zellen:
    ó   CD4/CD8-Ratio   ó   no um 2; bei aktiver Sarkoidose >5  
                   
  Ausschluss einer infektiösen Ätiologie
    •   Bakteriologie          
    •   Mykologische Diagnostik          
    •   Tuberkulosediagnostik          
                   
  Zusatzuntersuchungen
    •   Ophtha-Konsil (Ausschluss von Augenbeteiligung)
    •   LuFu
    •   Verminderte O2-Diffusionskapazität, verminderte Statische Compliance
    •   Gallium-Szinti   ó   gut zur Aktivitätsbeurteilung (mit ACE); allerdings wg. Strahlenbelastung und Aufwand keine Routinemethode
   
 
  - erst ab Stadium II
   
Kortikosteroide
                 
wg der grossen Spontanheilungsrate und den relativ signifikanten UNW einer Kortikosteroid-Langzeitbehandlung wird im Stadium I auf eine Tx verzichtet und wartet man vorerst den Verlauf (unter Kontrolle) ab!
                 
  •   ab Stadium II wenn sich die Lungenfunktion (va Diffusionskapazität) verschlechtert
  •   bei Hyperkalzämie bezw. -Urie
  •   Bei Beteiligung von Augen, Leber, ZNS, Myokard, Haut
    •   bei erhöhter Aktivität der KH
    •   bei akutem Verlauf (Löfgren-Syndrom)
                 
    ð   Stoffklasse   z.B. mg/d   • K:
   
 
   
ð Robbins 427-429 / Curran 1.23/2.32/7.4/7.48/14.10 / Laissue 98
 
 
•   Allgemein:   Krankheit unbekannter Ursache, welche multiple granulomatöse Läsionen verursacht. Die epitheloidzelligen Granulome haben keine Tendenz zur Verschmelzung und bilden ein hyalin-fibrotisches Gewebe, welches um die Granulome oft zu erkennen ist und in der Folge das Granulom ersetzt. Manchmal treten auch Langhans-Riesenzellen auf, welche sternförmige oder conchoide Einschlüsse haben können. Keine typische käsige Nekrose, jedoch im Zentrum des Granuloms ein wenig Nekrose möglich. Der Verlauf der Erkrankung ist unvorhersagbar, aber im allgemeinen gute Prognose. In etwa 15-20% bleibt die Krankheit chronisch oder intermittierend aktiv. In etwa 10% ist diese Krankheit für den Tod des Trägers verantwortlich, meist durch Lungenfibrose. Betroffen sind va folgende Organe: Lunge, Haut, Leber und Milz.
         
•   DD:   Die Diagnose Sakroidose darf nie aufgrund der Histologie alleine (oder gar wie im Riede behauptet: aufgrund der Morphologie des Granuloms) gestellt werden. Es müssen auch andere Parameter herangezogen werden: Thoraxröntgen, Kveim- und Tuberkulintest, Calcium im Urin, ACE-Bestimmung, Bronchuslavage, Galliumszintigraphie usw.
         
        Differenzialdiagnose umfasst (bei der Lunge) alle granulomatösen Läsionen der Lunge, va. die Tuberkulose. Ausgeschlossen werden müssen zuerst:
       
•   Tbc
•   Pilzinfektionen
•   Syphilis
•   Brucellose
•   Berylliose
        entscheidend ist zudem das klinische Bild
   
 
autoptisch
   
   
quelle quelle
histopathologisch
   
   
quelle quelle
   
Praep Bemerkung
15.3 Milz bei Morbus Boeck / Sarkoidose:
Epitheloidzellige Granulome, meistens ohne zentrale Nekrose. Mehrkernige Riesenzellen, eventuell mit intrazytoplasmatischen Einschlusskörperchen (Schaumann körperchen). Deutliche Vernarbungszeichen, epitheloidzellige Herde z.T. konfluierend.
29.4 Lymphknoten mit tuberkuloiden Granulomen, Sarkoidose
Sarkoidose - oft Vernarbung
Übersicht: Ein weitgehend von einer Kapsel umgebenes Präprarat. Man erkennt zahlreiche eosinophile rundliche Herde, welche von dichten zellulären Ansammlungen umgeben sind.
Vergrösserung: Man erkennt ein dichtes lymphozytäres Infiltrat um zahlreiche epitheloidzellige Granulome. In diesen Granulomen haben sichdie Epitheloidzellen schon zu zahlreichen Riesenzellen vom Langerhans-Typ verschmolzen, man sieht auch viele 2-4-kernige Vorläufer. Im Zentrum der Granulome teilweise granuläres eosinophiles Material, jedoch keine typischen käsigen Nekrosen. Zwischen den Granulomen eosinophile hyaline BG-Stränge, als Zeichen der Vernarbung, wie sio oft bei der Sarkoidose gesehen wird. Die Suche nach Asteroid- und Schaumannkörperchen verlief erfolglos.
41.2 Granulomatöse LungenKH: Epitheloidzellige Granulomatose der Lunge (whrs. Sarkoidose)
Organdiagnose schwierig.
Übersicht: Schon von blossem Auge sind kleine Knötchen zu erkennen. Diese haben einen zellarmen Aspekt. Die Gefässe sind angefüllt mit Erythrozyten. vereinzelt sind dichte, zelluläre Infiltrate zu erkennen.
Vergrösserung: Man erkennt, dass die Knötchen fibrös sind und nicht einen typisch käsigen Aspekt haben. Die Infiltrate bestehen vor allem aus Lymphozyten, herdförmigen Epitheloidzelen und vielen Riesenzellen, meist vom Langhans-Typ, sowie Plasmazellen. Man erkennt auch viel anthrakotisches Pigment, welches einen Hinweis auf die Organdiagnose geben könnte. Selten in Riesenzellen Einschlüsse, bei welchen es sich um ein Asteroidkörperchen handeln könnte. Diese sind aber nicht diagnostisch für eine Sarkoidose.
Die Arterien haben eine deutliche Intimaverdickung (Endarteriitis obliterans, siehe Präparat 41.4). Dies weist auch auf einen eher schon länger dauernden Prozess hin.
   
   
 
quellen verlauf links
     
•1   HER 351
•2   Robbins 427-429
•3   Curran 1.23/2.32/7.4/7.48/14.10
•4   Laissue 98
•5   Mikro-Beschreibung aus Skript Histopatho, S. 10/25/42
begonnen   24.06.03    
aktualisiert:   07.08.04   (Lab)
         
broken links:   07.08.04    
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