| Chronisch Myeloische Leukämie /
CML |
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Syn: Abk. CML Engl: |
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ICD-10: C92.1 |
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HER 80 |
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maligne
Transformation und Proliferation ausgehend von
einer einzigen pluripotenten hämatopoetischen
Stammzelle |
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fast
immer (90%) findet sich eine reziproke
Translokation zwischen den langen Armen von
Chromosom 9 und 22 [t(9;22) geschrieben]: sog. Philadelphia-Chromosom |
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Exposition
gg. Benzol, ionisierender Strahlung und
Zytostatika |
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Inzidenz
1/100'000, Altersgipfel zwischen 40 und 60 [2] |
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typischer
Verlauf |
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idR Erstdiagnose |
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wg. Zufallsbefund im Diff |
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Leukoztose
und mässige Splenomegalie |
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idR Blasten <
10% |
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| Jahre bis Jahrzehnte |
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gewinnt an Dynamik |
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zunehmende Leukozytose,
Anämie, TcPenie |
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zunehmende Splenomegalie |
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Blasten 10-30% |
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zusätzliche
Chromosomenaberrationen, Trisomien |
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AZ wird
schlechter |
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| plötzlich |
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"akute Leukämie" |
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Blastäre Infiltrate
ausserhalb des KM |
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Blasten >30% im
periph.Blut |
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Blasten >50% im
KM |
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unbehandelt
(früher) innert 1 Wo tödlich |
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meist
oligosymptomatisch |
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ev.
Gewichtsabnahme, Nachtschweiss |
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ev.
li-OberbauchSz |
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wg.
Splenomegalie infolge
extramedullärer Blutbildung |
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Thrombosen
und Durchblutungsstrg |
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wg.
Tendenz der Lc zu Adhärenz "Klebrigkeit"
(Leukostase) sowie ev. Thrombozytose |
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(Netzhautthrombosen,
Milzinfarkt, Priapismus durch Thrombose der
Schwellkörper, Hirninfarkt, Myokardinfarkt) |
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Blastenkrise:
unbehandelt tödlich |
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akute
Leukämien |
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idR
mit Blasten im peripheren Blut und im KM |
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lymphatische
Leukämien |
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massive
Lymphozytose, Peroxidase-negativ |
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andere
MPS: Osteomyelofibrose, PV |
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Leukozytenzahlen
geringer als bei CML, ALP gesteigert |
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Blutbild/Diff |
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massive
Leukozytose (bis > 500'000/ul
!!!) mit Linksverschiebung, Lymphozyten normal |
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Blasten
im peripheren Blut: Blastenkrise!!! |
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•
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Thrombozytose
bei 1/3 (Thromboserisiko!), Neutrophilie mit
Eosinophilie und Basophilie |
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•
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idR mässige
Anämie |
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Harnsäure |
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idR erhöht |
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Zytogenetik |
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Philadelphia-Chromosom
(s.o) - in 90% |
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Färbeverhalten |
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Myeloperoxidase-positiv |
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Knochenmarkspunktion/Zytologie |
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hyperplastische
Myelopoese, jedoch keine qualitativen
Veränderungen (zB exzessive Vermehrung von
undifferenzierten Blasten wie bei akuter
Leukämie) |
| • |
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zytochemische
US des Blutausstrichs |
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stark
verminderte Aktivität der
alkalischen Leukozytenphosphatase (ALP)
- im Gegensatz zu allen anderen myeloproliferativen Erkr. |
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Sono
Abdomen |
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vor
Therapieeinleitung (Grösse dokumentieren) |
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(ebenfalls:
Leberwerte und Nierenretetionsparameter vor Tx) |
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LDH |
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prognostischer
Marker (Zeichen des Zellunterganges) |
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| Knochenmarkstranplantation: |
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- einziger
kurativer Ansatz |
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Heilung nur durch allogene
Knochenmarktransplantation möglich |
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Voraussetzung: HLA-kompatibler
Spender (zB Geschwister) |
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IND |
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idR
Pat < 55 Jahren (wg. Graft-versus-Host-Disease:
diese verläuft viel schwerer bei >55jährigen) |
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zytoreduktive Therapie mit
Hydroxyurea oder IFN- |
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Ansprechen
wird dokumetiert aufgrund des verminderten
Expression des Philadelphia-Gens (bzw. bcr-abl-Fusionsgen) |
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ð Robbins 728 / Curran 2.63, 2.64, 2.65 / Laissue 375 |
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Allgemein: |
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häufigste
Leukämie des Erwachsenen. Anfang
durchschnittlich mit 30-40 Jahren, jedoch sehr
weite Streuung, auch bereits im Kindesalter
möglich. Schlechtere Progose als CLL, da früher
oder später (ev. nach Übergang in eine
Osteomyelofibrose, siehe Präp.20, bzw.
Myeloproliferatives Syndrom) der Übergang in
eine akute Leukämie erfolgt, in welcher dann
unreifere Formen dominieren.
In 75% dF erfolgt der Übergang in eine
Myeloblastische Leukämie (AML), in 25% dF jedoch auch
in eine lymphoblastische Leukämie (meist cALL)
i ca 90% dF findet sich eine Translokation zw.
Chromosom 9 und 22 (Philadelphia-Chromosom). Das
Auftreten von zusätzlichen Chromosomenanomalien
ist ein prognostisch schlechtes Zeichen und
deutet auf einen imminenten Blastenschub hin. Die
meisten Patienten sind nach dessen Beginn innert
6 Monaten tot. |
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Klinik:
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Hepato-/Splenomegalie
dominiert, eine diffuse Infiltration fast aller
Organe ist möglich. LK normalerweise erst spät
im Krankheitsverlauf befallen. Infarkte wg.
diffuser mikrovaskulärer Okklusion durch
leukämische Zellen. Erst spät Anämie,
Blutungen. Gefahl der Urat-Nephropathie und der
sekundären Gicht, besonders nach ChemoTx. |
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Blutbild:
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Leukozytose
300G/L oder mehr, va reife Gc, meist auch
Vorläuferzellen. |
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DD: |
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Leukämoide
Reaktion |
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| Praep |
Bemerkung |
| In allen Präparaten finden
sich va unreife Formen der Myelopoiese und auch
der Thrombopoiese, diese "Linksverschiebung"
könnte Folge eines peripheren Verbrauches der
reifen Gc im Rahmen einer Sepsis sein. |
| 18.1 |
CML:
Milz:
Makro: Riesenmilz, oft grösser
als 3kg, Gewicht bis ca. 5kg möglich (durch
Tumorinfiltration sowie auch durch
extramedulläre Hämopoiese). Die Milz macht
durch die RF oft klinische Symptome. Feste
Konsistenz, fleischigwirkende homogen blassrote
Schnittfläche, evtl. gefleckte Schnittfläche wg.
ws. Infarktzonen. Pleurale Adhäsionen.
Mikro: (Qualität der Präparate
meist mässig, blasse Färbung). Die Struktur der Milz
ist verwischt, die weisse Pulpa ist wegen der
diffusen Infiltration der roten Pulpa schlecht
sichtbar. Sehr viele Myelozyten aller
Reifungsstufen in der roten Pulpa, relativ wenige
reife Granulozyten erkennbar. Hier wenige
hämopoietische Zellen sichtbar. |
| 18.2 |
CML:
Lymphknoten
Makro: das Knochenmark ist durczh ein
weiches, blass-grau-rosa Gewebe ersetzt, welches
eien eiterartigen Aspekt annehmen kann. ev.
erweiterter Markraum durch Resorption von
Spongiosabälkchen.
Mikro: Übersicht: Das ganze KM weist
einen verminderten Adipozytengehalt auf. (Normal
Fettzellen zu blutbildendem Parenchym ca 1:1).
Hohe Zellularität
Vergrösserung: (Kein besonders
ergiebiges Präparat, die Färbung ist ziemlich
schwach). Es
handelt sich zumeist um Vorläufer der
myeloischen Reihe, das normale Verhältnis
Myelopoiese/Erythropoiese (Norm ca. 3:1) ist zur
Myelopoiese verschoben. (Skript:
für die genaue Differenzierung dieser Zellen
siehe Bucher-Hämatologiekurs im AUM) Es sind auch atypische
Megakaryozyten (=Mikromegakaryozyten) vorhanden,
es schein also eine pluripotente Vorläuferzelle
neoplastisch transformiert zu sein. |
| 18.3 |
CML:
Leber
Makro: Hepatomegalie bis 3kg
Mikro: Übersicht: Gut erhaltene
Leberarchitektur, vereinzelte Ansammlungen von
weissen Zelen, welche die sinusoidale
Grundstruktur aufgebe. Ausgedehnte Infiltrate
auch der Portalfelder.
Vergrösserung: Diffuse Besetzung der Sinusoide
mit myeloischen Vorläuferzellen. Es sind
atypischerweise fast keie reifen Granulozyten zu
erkennen. Einige Kupffer-Sternzellen enthalten
schwärzliches Formalinpigment, welches als
Artefakt durch eine Reaktion von phagozytiertem
Hb mit Formalin entsteht. |
| 18.4 |
CML:
Lunge
Makro: Lungenödem
Mikro: Übersicht: Die Lungensepten
erscheinen verdickt, hyperzellulär.
Vergrösserung: Die Lungengefässe sind
angefüllt mit myeloischen Vorläuferzellen.
Keine reifen Granulozyten zu erkennen. In einigen
Makrophagen findet sich wieder das bn stark
lichtbrechende Pigment (s. 18.3) |
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| Quellen |
Verlauf |
Links |
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| •1 |
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HER 80 |
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| •2 |
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Fallbuch Med Fall 84 (S.85/299) |
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| •3 |
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- |
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| •4 |
|
x |
|
|
|
| •5 |
|
x |
|
|
|
| |
|
nix: |
|
|
|
|
| begonnen |
|
21.12.11 |
|
angelegt |
| aktualisiert: |
|
01.05.11 |
|
PathoSkript |
| |
|
02.05.11 |
|
FallMED 84 |
| broken Links: |
|
01.05.11 |
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