Laborwerte bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen

Einleitung

In der Immunologie und Rheumatologie liefern Laborwerte wichtige Hinweise auf der Suche nach einer korrekten Diagnose. Mit ihrer Hilfe läßt sich zum Beispiel eine Abgrenzung gegenüber anderen Krankheiten vornehmen. Anhand der Laborwerte kann man aber auch beurteilen, wie aktiv die Erkrankung zum Zeitpunkt der Untersuchung ist.

Eine genaue körperliche Untersuchung und das Erfragen der Krankengeschichte bilden die Grundlage einer Diagnose. Mit Hilfe der Labordiagnostik kann man einen Verdacht bestätigen oder verschiedene mögliche Diagnosen weiter eingrenzen. Weitere Hinweise liefern auch Untersuchungen wie Ultraschall oder Röntgen.

Ein positiver Labortest heißt, daß mit einem Test das nachgewiesen wurde, wofür der Test bestimmt war. Ein negativer Test bedeutet keinen Nachweis. Ein Titer gibt die Höhe eines Testresultates bei Antikörperbestimmungen (Eiweiße des Blutes mit Abwehrfunktion) an.

Da die meisten Tests relativ unspezifisch sind, gibt es in der Rheumatologie häufig positive Tests, ohne daß die nachzuweisende Krankheit zwangsläufig vorliegen muß. Auf der anderen Seite können Tests auch negativ ausfallen, obwohl die nachzuweisende Krankheit besteht. Ein Beispiel soll dies erläutern: Bei der Diagnosefindung der Gicht liefert der Harnsäurespiegel im Blut einen von mehreren Hinweisen. Typischerweise ist er bei der Gichtarthritis erhöht. Das bedeutet allerdings nicht, daß bei jedem Menschen mit erhöhter Harnsäure eine Gichtarthritis besteht. Tatsächlich haben nur bei wenige Menschen mit erhöhter Harnsäure eine Gicht, die behandelt werden muß. Im Gegensatz dazu kann es vorkommen daß die Harnsäure bei einem akuten Gichtanfall nicht - wie eigentlich erwartet - erhöht ist. In einem solchen Fall ist die Erfahrung des Arztes besonders wichtig. Er muß die Vorgeschichte und den Charakter des Schmerzes erfragen und das Befallsmuster sowie die Art der Gelenksentzündung (Arthritis) beurteilen. Gegebenenfalls sind dann weiterführende Untersuchungen wie z.B. eine Gelenkpunktion nötig.

Im folgenden sollen einige wichtige Laborwerte und ihre Bedeutung vorgestellt werden:

Entzündungsparameter:

1. Die Blutsenkung ist erhöht bei akuten und chronischen Entzündungen, entzündlich rheumatischen Erkrankungen und Tumorerkrankungen. Der Nachteil ist, daß man einige Tage auf das Ergebnis warten muß, das zudem von vielen anderen Faktoren beeinflußt sein kann.

2. Das C-reaktive Protein (CrP) hat weniger Fehlermöglichkeiten und reagiert schneller. Für die Beurteilung des Verlaufs der Erkrankung ist eine Bestimmung der Titerhöhe hilfreich. Beim Systemischen Lupus Erythematodes zeigt ein CrP-Anstieg meist nicht eine Krankheitsaktivierung an, sondern eine frische Infektion.

3. Procalcitonin ist ein neuerer Entzündungsparameter, der im Zweifelsfall zwischen einer bakteriellen Infektion und der Aktivität einer rheumatischen Erkrankung unterscheiden soll.

Aktivitätsparameter bei Kollagenosen und Vaskulitiden:

1. Die Doppelstrang-DNA (ds-DNA) ist bei einem Schub des Systemischen Lupus Erythematodes häufig erhöht und sinkt mit ihrem Titer im Rezidiv (Krankheitsrückgang), kann sogar negativ werden. Ein Schub geht allerdings nicht zwangsläufig mit einer Erhöhung einher.

2. Die Complemente C3, C4, und CH50 sind bei Aktivität von Immunkomplexkrankheiten wie Kollagenosen und Immunkomplexvaskulitiden oft erniedrigt. In diesen Fällen lassen sich auch häufig Immunkomplexe nachweisen.

Blutbildveränderungen:
Veränderungen des Blutbildes sind sehr vieldeutig. Folgende wichtige Veränderungen werden bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen gefunden:

1. Anämie: Das Hb (Hämoglobin) ist niedrig, die Erythrozytenanzahl (Zahl roter Blutkörperchen) erniedrigt, was bei einer Entzündung häufig vorkommt. Wenn der Hb bei Einnahme von bestimmten Rheumamedikamenten, den NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika), im Vergleich zu früheren Werten abnimmt, so ist das ein Alarmzeichen und kann auf eine Blutung im Magen oder Darm hindeuten. In seltenen Fällen kommt es zu einer Zerstörung von roten Blutkörperchen, wenn z.B. bei schweren Schüben von Kollagenosen oder Vaskulitiden ein Abfall des Hb beobachtet wird.

2. Vermehrung der Leukozyten (weißen Blutkörperchen): Hierfür gibt es viele mögliche Ursachen. Am häufigsten kommt es bei bakteriellen Infekten, bei Einnahme von Cortison, aber auch bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen, insbesondere beim Still-Syndrom (einer Sonderform der Rheumatoiden Arthritis), beim Churg-Strauss-Syndrom, bei der Infektarthritis, bei der Panarteriitis nodosa sowie bei der Purpura Schönlein-Henoch und dem Kawasaki-Syndrom des Kindes zu einer Vermehrung der Leukozyten.

3. Verminderung der Leukozyten: Beim Systemischen Lupus erythematodes, bei der Mischkollagenose und beim Felty-Syndrom, einer Sonderform der Rheumatoiden Arthritis, kommt es vor, daß niedrige Leukozytenzahlen festgestellt werden. Neben Infektionskrankheiten sowie Blut- oder Lymphkrankheiten können insbesondere Nebenwirkungen von Medikamenten zu einer Verminderung der Leukozyten führen. Hier sind sofort Gegenmaßnahmen zu ergreifen.

Gelenkpunktion:
Mit einer Gelenkpunktion gewinnt man Synovialflüssigkeit, die im Krankheitsfalle vermehrt auftretende Gelenkflüssigkeit. Eine Gelenkpunktion ist dann notwendig, wenn eine infektiöse Gelenkschwellung ausgeschlossen werden soll. Gleichzeitig kann so festgestellt werden, ob es sich um eine durch Kristalle verursachte Krankheit wie Gicht oder Chondrokalzinose handelt. Im Gelenkpunktat wird hauptsächlich durch sehr hohe Leukozytenzahlen und Bakteriennachweis die Infektion bestätigt. Kristalle können unter dem Polarisationsmikroskop festgestellt werden.Bei entzündlich rheumatischen Krankheiten sind die Leukozytenzahlen dagegen nicht so hoch, bei Arthrosen und dem Zustand nach Unfällen noch niedriger.

HLA-B27:
Mit dieser genetischen Untersuchung wird ein bestimmtes Merkmal nachgewiesen, das gehäuft bei folgenden rheumatischen Erkranken vorkommt:
- In 90% beim Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans = SPA)
- In 40-70% bei der Psoriasisarthritis und den entzündlichen chronischen Darmkrankheiten Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, wenn gleichzeitig eine Entzündung der Wirbelsäulengelenke vorliegt
- In sehr unterschiedlichem Prozentsatz bei sogenannten Reaktiven Arthritiden, also rheumatischen Zweiterkrankungen nach einer durchgemachten Infektion
In Europa tragen aber auch 6-8% der gesunden Bevölkerung dieses Merkmal. Da es ungefähr zehnmal mehr Gesunde als Kranke mit diesem Merkmal gibt, eignet sich die Untersuchung des HLA-B27 nicht als Suchtest, sondern lediglich als Bestätigung bei Verdacht einer Erkrankung aus diesem Kreis durch den erfahrenen Arzt. Ein positiver Test bedeutet also nicht automatisch eine Erkrankung, und ein negativer Test nicht automatisch deren Ausschluß, da auch nicht alle Kranke dieses Merkmal tragen.

ASL= Antistreptolysintiter:
Der ASL ist ein Test zum Nachweis eines Antikörpers (Eiweißstoff mit Abwehrfunktion, durch den Körper selbst gebildet) gegen das Bakterium "Streptokokkus pyogenes der Gruppe A". Viele Menschen verfügen in niedrigen Titern über Antikörper gegen dieses Bakterium, manche auch mit leicht erhöhten Titern, ohne deshalb krank zu sein. Akute Infektionen werden im allgemeinen durch einen Abstrich nachgewiesen. Sehr selten entwickelt sich nach einer Infektion mit diesen Bakterien ein Rheumatisches Fieber oder ein Poststreptokokkenrheumatismus. Ein Abstrich ist dann meist nicht mehr möglich. Der ASL (und weitere Tests) können bei diesem Verdacht durch einen erfahrenen Arzt zur Diagnostik mit herangezogen werden. Eine deutliche Titerbewegung, das heißt im gleichen Labor durchgeführte Wiederholung des Tests im Abstand von 2-3 Wochen mit Anstieg oder Abfall des Wertes, spricht für eine durchgemachte Infektion. Ein einzelner Test hat, soweit der Titer nicht ausgesprochen hoch ist, keine Aussagekraft.

Der Rheumafaktor (RF):
Rheumafaktoren sind Autoantikörper. Es gibt unterschiedliche Bestimmungsmethoden, bei dem das Ergebnis mit Titerhöhe angegeben werden soll. Ein Vergleich mit einem früheren Wert ist nur möglich, wenn die Untersuchung mit dem gleichen Test durchgeführt wird.
Der Rheumafaktor ist kein Suchtest! Mit dem Alter steigt der Anteil der Gesunden in der Bevölkerung, bei denen der RF nachweisbar ist, von unter 5% auf über 20% an.
Auf der anderen Seite läßt sich nur bei 80% der an Rheumatoider Arthritis Erkrankten auf lange Sicht ein RF nachweisen. Zu Beginn der Erkrankung und bei leichterem Verlauf kann nämlich oft (noch) kein RF gefunden werden. Bei folgenden rheumatischen Krankheiten zeigt sich in über 50% ein positiver RF: Sjögren-Syndrom, Mischkollagenose, Kryoglobulinämie II. Der Rheumafaktor tritt auch bei chronischen Lungen-, Leber-, und Herzerkrankungen sowie bei Infektionen auf. Deshalb gilt:
- Ein positiver RF allein bedeutet noch keine rheumatische Erkrankung.
- Ein negativer RF schließt nicht aus, daß keine Rheumatoide Arthritis vorliegen kann.
Wie bereits erwähnt, ist der RF kein Suchtest, sondern bei Verdacht einer rheumatischen Erkrankung ein Baustein zur Diagnosefindung. Insgesamt ist der RF aussagekräftiger bei jungen Menschen, in hohen Titern (die meist einen Hinweis auf einen schwereren Verlauf liefern) und zur Verlaufskontrolle der Erkrankung.

Lyme-Arthritis:
Hier ist der Erreger ein bakterienähnlicher Mikroorganismus, eine sogenannte Spirochäte. In Europa wird am häufigsten die Spirochäte Borrelia burgdorferi durch einen Zeckenbiß der Zecke Ixodes ricinus übertragen.
Zwei bis vier Wochen nach Infektion können IgM Antikörper nachgewiesen werden, vier bis acht Wochen später IgG Antikörper. Die eigentliche Lyme-Arthritis tritt jedoch erst Wochen bis Monate später auf. Ein negativer Test schließt diese Erkrankung aus.
20% der Bevölkerung verfügen über Antikörper gegen Borrelien, ohne krank zu sein, was auch diesen Test als Suchtest völlig unbrauchbar macht, da nur ein winziger Bruchteil der Test-positiven eine Lyme-Arthritis hat. Wird dieser Test also von einem Unerfahrenen eingesetzt, ohne daß ein eindeutiger Verdacht aufgrund von Untersuchung und Krankengeschichte vorliegt, so sinkt die Aussagefähigkeit gegen Null, und die Kranken werden durch diese Laborwerte nur verwirrt. Auch der Bestätigungstest "Western-Blott" dient nur zur schärferen Abgrenzung unklarer Ergebnisse. Die Veranlassung und Interpretation sollte nur durch einen fachkundigen Arzt erfolgen, da auch hier angesichts der vielfältigen Interpretationsmöglichkeit meist mehr Verwirrung als Aufklärung gestiftet wird.

Autoantikörper:

ANA und ENA: Das sind die Abkürzungen für Antinukleäre Antikörper und Extrahierbare nukleäre Antikörper, die der Mensch gegen körpereigene Zellbestandteile bildet. Der Nachweis wird bei Verdacht auf verschiedene Kollagenosen durchgeführt, um den körperlichen Untersuchungsbefund zu bestätigen. Wiederum gibt es positive Testergebnisse in niedrigeren Titerstufen (bis 1:320 oder sogar 1:640) bei Gesunden. Deren Anteil nimmt mit dem Alter auf bis über 20% zu.
Bei Verdacht auf Kollagenose (Systemischer Lupus erythemathodes, Sklerodermie, Polymyositis, Dermatomyositis, Sjögren-Syndrom) sind der ANA Test und gegebenenfalls seine Spezifizierung im ENA Test sinnvoll. Ohne Verdacht ist die Testdurchführung nicht aussagekräftig, da die Mehrzahl der ANA-positiven Menschen gesund ist. Im Falle einer Erkrankung sollte dann eine genaue Klassifizierung der Kollagenose durch den Rheumatologen erfolgen.
Die Diagnose von Vaskulitiden kann durch den Nachweis von Antikörpern erleichtert werden, die gegen Bestandteile der weißen Blutkörperchen, die Granulozyten, gerichtet sind. Es handelt sich um die c-ANCA und die p-ANCA. Einem neuen Krankheitsschub geht häufig, aber auch nicht zwangsläufig, ein Anstieg der Titer dieser Antikörper voraus.

Die Interpretation von Laborwerten zur Diagnosestellung bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen ist grundsätzlich schwierig und bedarf in den meisten Fällen des internistischen Rheumatologen.
Ist die Diagnose erst einmal sicher gestellt, sollte der Erkrankte regelmäßig durch Befragung, körperliche Untersuchung, Überprüfung der Medikation, Laborkontrollen und weitere Untersuchungsverfahren kontrolliert werden. Die Leitung des Untersuchungsprogramms übernimmt gewöhnlich der Rheumatologe in größeren Abständen, die regelmäßige Untersuchung der Hausarzt. Jetzt sind die Laborwerte als Verlaufsparameter (s.o.) für den Arzt und den Kranken von Bedeutung. Diese Werte sind im allgemeinen leichter zu verstehen, so daß eine Aktivierung oder Komplikation der Erkrankung von Hausarzt und Patient erkannt werden kann.

Dr. Stefan Heitmann
Rheumatologie an der Veronika-Klinik Stuttgart
Gänsheidestraße 49
70184 Stuttgart