Anorektale Abszesse und Fisteln
   
  ICD-10: K61.1 Perianalabszess K61.1 Rektalabszess K61.2 Anorektalabszess K61.3 Ischiorektalabszess K61.4 Intrasphinktärer Abszess
  CHOP:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Siew 642 / MÜL 182 / LeitCH 661
 
  (extern:) Wikipedia: Periproktitis (dürftig 04/2011)
  (extern:) Sehr gute Seite: UniKlinik Würzburg
 
Allgemein
   
 
Benennung der Fisteln und Abszesse (nach Parks) nach ihrer Lage (bezw. der Lage des Hauptgangs) zur Puborectalschlinge und zum äusseren Sphinkter
 
  Mehrzahl der Abszesse entstehen im Intersphinktärspalt, ausgehend von den Proctodealdrüsen (kryptoglandulärer Abszess: AbflussStrg und idF Infekt! zB bei Obstipation)
             
  Eintrittspforten für die Erreger (E.coli, Styph. aureus, Proteus mirabilis) meist in der Linea dentata.
             
    US für atypisch verlaufende anorektale Fisteln:
M. Crohn, Colitis ulzerosa, DM, kompl. Divertikulitis, Salpingitis, verschleppte Appendizitis
 
  Intersphinktär- und Transsphinktärabszess zusammen ca. 95%        
  Proctodealdrüsen va. an der hinteren Kommisur: Fisteln in 80% an 6Uhr SSL        
 
Definitionen
  Intersphinktärfistel: Ausfluss eines Intersphinktärabszesses direkt nach perianal
  Transsphinktäre Fistel: Durchbruch des äusseren Sphinkters unterhalb der Puborektalisschlinge
 
Klinik
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Sitzschmerz        
  DefäkationsSz     Hinw. auf Beteiligung des Sphinkterapparates: Fisteln etc.
  ev. Allgemeinsymptome     Fieber, Leukozytose, Müdigkeit, Entz.Parameter
 
  Perianale Rötung, Schwellung, Druckdolenz        
  ev. nässende, eitrige bis kotige Sekretion     Hinweis auf Fistelung!
 
  Fistelrezidiv     va bei nicht ausreichender operativer Radikalität!
  schlechte Heilung     va bei HIV
  Sphinkterinsuffizienz
  Fournier-Gangrän     (nekr. Fasziitis der Genitalregion): Letalität 30%! Tx: frühzeitiges, radikal-chirurgisches Débridement, BreitbandAB
 
  sek. Wundheilung kann ev. Mte dauern!     (heilt aber idR trotzdem gut aus...)
 

Goodsall-Regel

Fisteln, deren Öffnung oberhalb des Analhorizonts liegen (in Steinschnittlage) verlaufen meist geradlinig, Fisteln unterhalb des Analhorizontes verlaufen meist bogenförmig und münden bei 6Uhr SSL im Analkanal
   
 
Diagnostik / präoperative Abklärungen
   
   
  DRU*     Fistelöffnung tastbar? (dolente Verhärtung im Analkanal)
    * DRU bei akuten Abszessen meist kaum möglich, da derartige Druckdolenz im Analbereich! (dann besser intraoperativ)
  ev.Fistulographie     Röntgen nach KM-Einlauf
             
intraoperativ        
  Prokto/Rektoskopie     Fistelöffnung?
  ev. Endosono transrektal     Fistelverlauf?
  Sondierung        
  Methylenblauinjektion        
             
Exploration/intraoperativ        
  sichtbare Fistel?        
  Granulationsgewebe     Hinw. auf chronisches Geschehen / vermutlich Fistelung!
   
  Sinus pilonidalis
  an M. Crohn denken, va. bei multiplen / rezidivierenden Fisteln!
  Analfissur
   
 
postoperatives Management
  - sekundäre Wundheilung / offene Wundbehandlung!
   
  1-2x täglich Kamillosan-Sitzbäder        
  Ausduschen nach jedem Stuhlgang        
  ev. Stuhlregulation / weich halten:     Rudolac Sirup 20ml-20ml-0
             
   
 
   
   
  prinzipiell 2 unterschiedliche Ansätze:
Abszesse: Inzision und Entleerung, Fisteln: Fistelausschneidung (da wirz kompliziert...)!
   
 
 
Abszesse:
   
         
  alleinige Inzision und Entleerung reicht nicht, es muss mind. ovalär oder T-förmig inzidiert werden    
  offene Wundbehandlung und Einlage eines Drainagestreifens (zB Easyflow)    
   
 
 
Fisteln:
   
         
beseitigen der Fistelquelle durch Entfernung der Proktodealdrüse, Drainage des Fistelsystems    
         
bis zu 4/5 des Sphinkterapparates in die Tiefe kann gespalten werden1, ohne dass die Gefahr einer Inkontinenz besteht. Für die Kontinenz ist vor allem die Unversehrtheit der Puborektalschlinge wichtig!    
         
bei M. Crohn KEINE EXZISION, nur Fistelspaltung und Ausschabung!    
         
  präop: orthograde Darmentleerung, zB mit Isocolan    
         
  Inter- und transsphinkere Fisteln: Fistulektomie nach Parks: Exzision der inneren Fistelöffnung mit dem unterhalb der Fistel liegenden Sphinkter, Exzision der äusseren Fistelöffnung, sekundäre Wundheilung.    
    extrasphinktere Fisteln: Drainage durch Einlegen eines Fadens, sekundär Totalsanierung: gezielte Fistelexzision, Kürettage des transsphinktären Anteils, Vernähen des Sphinkterdurchbruchs (sowie selten: decken der innren Fistelöffnung mitels eines gut durchbluteten intrarektalen Mukosa-Muskel-Verschiebeflaps.)    
    subkutane bezw. submucöse Fisteln werden ovalär ausgeschniten und primär verschlossen, ev. mit Einlage eines Gentamycin-Schwamms    
   
 
Perianalabszess
   
   
quelle quelle
Perianalfistel
   
   
quelle quelle
   
   
Quellen Verlauf Links
     
1   MÜL 182   ok  
2   Fallbuch Chir 60/218      
3   Dr. Roth, CA Chir Spital Belp, 06.08.06   ok  
4   Siew 642   ok  
5   LeitCH 661 (noch machen! ziemlich gute Zus.fassung!)      
    nix:      
begonnen   07.08.06    
aktualisiert:   20.04.11   interne Links, DD
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broken links:   07.08.06    
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6   Wikipedia: Periproktitis (dürftig 04/2011)   ok
7   Sehr gute Seite: UniKlinik Würzburg    
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