| Kolorektales Karzinom - Zus.fassungen aus der Ärtzetagung der Mildred Scheel Akademie in Köln am 2. März 1996 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Quelle: Chirlex, Autor: H. Sabiers (Hsabiers@aol, SabiersH@Kliniken-Koeln.de) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Das *Thomson
(T-) Antigen
kann im Schleim nachgewiesen werden. Es ist ein neuer
high-risk Marker, der auftritt, wenn meist schon
Leberfiliae vorliegen. Weiterhin erwähnt er, daß auch sogenannte flach Erhabenheiten in der Schleimhaut zu den Polypen einer intestinalen Polyposis gerechnet werden. Epidemiologisch vermehrtes Auftreten von Dickdarmkarzinomen bei: - hohem Fettanteil (oder Fettmetabolitanteil) in der Nahrung - Übergewicht - Alkoholkonsum |
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| 10-40%
Neoplasien werden vom Radiologen übersehen 10-14 % Polypen unter 1 cm Durchmesser werden auch vom Endoskopiker übersehen Ziel der endoskopischen Diagnostik ist die hohe Coloskopie. Ein guter Endoskopiker erreich in über 90 % der Untersuchungen das Coecum. Die Komplikationsratze sinkt erst ab der 500sten selbst durchgeführten Coloskopie. 1x Haemoccult positiv, sofort Coloskopie ( nicht erst in einem halben Jahr). Risikogruppen: Patienten unter 35 mit pos. Haemoccult wenn unauffällig Kontrolle in 3 - 5 Jahren ist der Patient schon mittelalt, kann man 5 Jahre bis zur Kontrolle warten. Familienanamnese Colitis, Polyposis, heredit. nicht polypöse Neoplasie Tis schwere Atypien nur in der Mucosa T1 Carcinom über Muskularis mucosae in subbmucosa infiltrierend T1 (immer noch) Carcinom in gesamter mucosa, reicht in submucosa bis an die Abtragungsstelle heran. 5% der Nachresektate der letzten Gruppe haben Lymphknotenbefall. Also onkologische Nachresektion, wenn: Carcinom an oder nahe an Abtragungsstelle (egal ob nur mucosaoder schon submucosa befallen sind). geringe Differenzierung (G3) vorliegt Lymphangiosis im Polypen Einbrüche in Venolen Wenn man alle diese nachreseziert, dürften die übrigen eigentlich keine positiven Lymphknoten zeigen. Palliation durch Endoskopie: alle palliativen Methoden zeigen keinen Unterschied in der Überlebenszeit, deswegen sollte die Methode mit der geringsten Invasivität bbzw. mit dem geringsten Risiko gewählt werden. Die endoskopische Laserkoagulation bietet sich an. Verzögerung der Diagnose im Durchschnitt 5 Monate durch Patienten, 5 Monate durch den Arzt. Letzteres ist ein Skandal. Die hohe Coloskopie ist als allgemeine Tumorvorsorge bei Patienten über 50 Jahren immer sinnvoll, obwohl nicht in den staatlichen Vorsorgeuntersuchungsplan aufgenommen. |
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| Es wird
immer wieder verlangt, den Infiltrationsgrad und den
lokalen Lkn-Status präoperativ festzustellen. Die
transrektale Sonographie kann jedoch zum lokalen Lkn-Status
nur sehr beschränkte Aussagen machen, nur wenn man
Lymphknoten sieht, kann man sie beschreiben, das heißt
jedoch nicht, daß keine da sind, wenn man keine sieht. Prof Feifel bevorzugt einen Rotationsscan, andere gehen genau so gut. Die Frequenz muß übber 7 MHz sein. Man sieht immer abwechselnd 3 echoreiche und 2 echoarme Linien, die virtuellen sonographischen Wandschichten entsprechen. innen:---weiß---schwarz---weiß---schwarz---weiß---: außen T1 T2 Muscul. propr. Probleme gibt es bei Stenosen, man kann dann die Region of interest nich focussieren, da man den Schallkopf nicht in dei 90 Grad Position bekommt. Ein nicht unerheblicher Anteil der Rektumtumoren sitzt zu hoch, um mit dem Schallkopf überhaupt erreicht werden zu können. T1 und T3 Stadien werden zu 93% erkannt, wenn sie erreicht werden. Das T2 Stadium ist schwierig zu bestimmen, da peritumoröse Entzündungen eine weitere Schicht in 73% der Fälle vorgaukeln. Man neigt zum Overstaging nach T3, das ist aber kein Schaden für den Patienten. 3 % der T2 Tumoren werden jedoch unterschätzt, das hätte fatale Konsequenzen. In der Praxis muß man mit Muße und größter Ruhe und Aufmerksamkeit von oral nach aboral durchschallen. Lymphknoten werden in der Regel tumornah zuerst befallen, hier gibt es nur wenige Ausnahmen. Sie sind ganz schwierig zu sonographieren. Die echoarmen sind eher tumorös, die echoreichen eher entzündlich. Das Limit der Auflösung liegt praktisch bei 4 mm Durchmesser, (physikalisch bei 3mm), Lymphknoten dieser Größe sind bereits in 15% Metastatsen! Festzustellen bleibt: - Adenom und T1 können nicht unterschieden werden - Eine sonographische Kontrolle eines Downstagings von T4 nach T3 durch Radiochemotherapie präoperativ scheint möglich zu sein - Die Endosonographie von Colloncarcinomen ist nicht möglich, da ein T3 Tumor der subserosa bzw. des Mesocolons nicht erkennbar ist Praktische Konsequenzen: Durch die Abgrenzung T1 bzw T2 mehr sphinktererhaltende Verfahren. In Homburg wurden 1995 83 Rektumcarcinome operiert, insgesamt wurden bisher 32 minimal operiert, davon sei bisher niemand verstorben. T1 im mittleren Drittel: low risk: Vollwandexzision T 3 im unteren Drittel: abdominosacrale Exstirpation T3N1 und/oder T4: präoperative Radiochemotherapie Rezidive bei eingeschränkter Operation bei T1 Tumoren: bisher 10%, alles hängt ab von der Korrelation zwischen T-Stadium und Lkn. Wen muß man endosonographieren? -Wenn man den Tumor mit dem Finger nicht völlig umfahren kann -Wenn man mit dem Finger das Stadium nicht sicher abschätzen kann das sind ca 10% der Patienten zusätzlich noch Kontrolle des Downstagings Der Endosono steht griffbereit neben dem Rektoskop. Ein verdächtiger Befund kann so innerhalb weniger Minuten beurteilt werden, ob T1 oder mehr. |
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| Chirurgie
des kolorektalen Karzinoms (Pichlmaier, Köln) 1. wirklch sauberer Darm 2. 1x präoperatives Antbioticum 3. präoperative Histologie (kein Lymphom amputieren!) 4. vorsichtige Beinlagerung besonders bei langen spinctererhaltenden Ops 5. Eigenblutspende ist wegen des Zeitfaktors ungünstig, der Erythropoetineffekt kommt für die Chirurgie zu spät alternativ: Blutentnahme bei Einleitung, intraoperativ verdünnen, postoperativ retransfundieren 6. Downstaging ist interessant, man muß aber adäquat operieren 7. Sicherheitsabstände: A. mesenterica inferior am Stamm oder an übrigen hohen Arkaden oral viel Spielraum aboral Regel 5 cm, in Spinkternähe 3 cm Fettmantel um das Rektum bis zu Beckenboden mit entfernen, dabei wird die Durchblutung nicht gefährdet bei mittlerem und tiefen Karzinom sorgfältig und unter Sicht auch nach seitlich präparieren. Hier und nach vorne laufen die für die Potenz entscheidenden Nervenfasern, in der Aufklärung nicht vergessen. 8. Je mehr Lymphknoten man entfernt und um so mehr Lkn differenziert werden, um so besser wird der Chirurg. 9. Die hämatogene Metastasierung entzieht sich dem Zugriff des Chirurgen 10. aborale Schleimhaut ( untere 3 cm ) sind für die Kontinenz nicht wichtg, man kann sie von rektal her bis zur Linea dentata entfernen und behält trotzdem einen guten Sphinkterapparat. 11. Colonpouch wird nicht überall konstruiert. 12. Ileumpoch nach Kolektomie wird sehr viel häufiger angelegt. 13. eine gefäßgestielte Netzplombe oder ähnliches strahlenunempfindliche Gewebe in der Sakralhöhle kann Blase- und Dünndarm vor postoperativen Strahlenschäden schützen. Eine Möglichkeit ist auch ein myocutaner Lappen mit Netzplombe als primärer Verschluß vor Radiatio 14. Lebermetastasen werden primär mitoperiert. 15. Palliation bei großem Tumor oder multiplen Lokalrezidiven: Ileumconduit und Eviszeratio pelvis Anforderungen an den Operateur bzw die Klinik: Eine bestimmte Anzahl von Lymphknoten muß vom Operateur reseziert und vom Pathologen identifiziert werden. Die Organisationsstruktur zur Rektumkarzinombehandlung wird immer aufwendiger. Zusammenarbeiten müssen Chirurg, Onkologe, Pathologe, Radiotherapeut. Der Weg geht zu den onkologischen Zentren (real oder virtuell hausübergreifend) mit stadienadaptierten Behandlungsschemata. Der Hausarzt kann leicht diie Qualität der chirurgischen Behandlung feststellen, wenn er auf den Lymphknotenbefund und die Organisationsstruktur achtet, mit der der Chirurg arbeitet. |
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| Granulozytenstimulierende
Faktoren zur Immunverbesserung, 1993: möglicherweise profitiert der Patient davon. systemische Chemotherapie, FU und Folinsäure als Langzeittherapie regionale Chemotherapie Immuntherapie Lymphknotenbefall (Dukes C) -FU als Kombinationstherapie, 10-20% Profit hinsichtlich des rezidivfreien Überlebens; 10% hinsichtlich des Überlebens -Intraportale Chemotherapie 7 Tage postop mit FU, 10% Überlebensgewinn -Intraperitoneal FU über eine Drainage, Studien in Frankreich -Unspezifische aktive Immuntherapie (Levamizol). Wirkt nur in Kombination mit FU, Effekt noch nicht erklärbar. -Aktive spezifische Immuntherapie (Vaccination), in einer Studie am Partienten scheint sich ein Effekt zu zeigen. -Unspezifische passive Immunstimulation (Interferon/ Interleukin) bringt eher eine Verschlechterung der Prognose. -Passive spezifische Immunstimulation (monoklonale Antikörper), bringt eine Verbesserung um 10-20 %. 4 Mal angewendet ohne große Nebenwirkung, geringe Zahlen. KONSENS 1994 CAO AIO ARV: COLONKARZINOM - R0- Resektion - Stadium I und II (ohne Lkn) keine adjuvante Therapie - Stadium II adjuvante Therapie mit FU und Folinsäure (Langzeit) aber: gute chirurgische Lkn.-Entfernung bringt prognostisch immer noch mehr REKTUMKARZINOM: Wegen der hohen Gefahr eines lokalen Rezidives ist dies ein eigener biologischer Tumor. - Postoperative Strahlentherapie Keine Besserung für Lokalrezidiv oder 5-Jahresrate, viele Spätkomplikationen Präoperative Strahlentherapie - ab 25 Gy Lokalrezidivrate von 30 auf 15 % senkbar. 5- Jahresrate bleibt unverändert. - ostoperative Radiochemotherapie Senkung der Lokalrezidivrate auf 15 % Besserung der 5- Jahresprognose um 10-15 % Empfehlung der Konferenz: - bei fortgeschrittenem Karzinom präoperative Therapie - T1-2:keine adjuvanthe Therapie - T3/4 und /oder Lkn-Befall prospektiv adjuvante Therapie Patienten außerhalb Studien sollen auf die Therapiemöglichkeit hingewiesen werden Qualitätskontrolle des chirurgische Eingriffes Insgesamt kann die Qualität vermutlich durch die adjuvante Therapie verbessert werden. Zuerst Qualitätskontrolle der eigenen Eingriffe über die 5-Jahresquote, d.h.: Statistik für jeden Krebschirurgen der Klinik getrennt erstellen in Bezug auf 5-Jahresüberlebensrate seiner Patienten 10 % Verbesserung bei Colon Patienten mit Lkn Filiae durch Chemotherapie 10 % Verbesserung bei Rektum Patienten mit fortgeschrittenem Tumor durch Radiochemotherapie ?? Die zusätzliche adjuvante Therapie hilft, wenn der operative Eingriff nicht so toll war. Anm.: Junginger hat 30 Rektumca Pat. im Jahr. |
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| Vor 20 Jahren bedeutete
eine Lebermetastasierung das End. Das hat sich geändert.
Bei einer geeigneten Patientenauswahl gewinnt man
operativ 20-30% an Prognose. Die Chemotherapie bedeutet
zusätzlich nochmals einen Benefit von 2-3 Jahren. Leber und Lunge sind die Schlüsselorgane für die weitre Metastasenausbildung. Portatyp: Lange andauernde Lebermetastasierung ohne weiteres Fortschreiten der Krebserkrankung Pulmotyp Lange andauernde Lungenmetastasierung ohne weiteres Fortschreiten der Krebserkrankung Leber (Lungen) metastasenchirurgie Heute kann man mit der Leber besser umgehen, die Resektion der Metastasen birgt eine hohe Chance. Sowohl therapeutisch als auch technisch (z.B. Ultraschallmesser) verbesserte Möglichkeiten. Gute lokale Blutstillungsmethoden. Resektion mit einem Sicherheitsabstand von 1 cm im Lebergewebe. Intraoperative Sonographie ist notwendig. Sie bringt in 35 % der Fälle eine zusätzliche Information. In 20 % der Fälle ändert sich dadurch die Operationstaktik. Letalität unter 5 % 5 Jahresüberlebensrate 30% Morbidität gering Überlebenszeit 2-3 Jahre Es kann auch mehrfach in zeitlichen Abständen reseziert werden 50% dieser Patienten haben weiter einen isolierten Befall Wieder gleiche Überlebenserwartung bei R0 Resektion Nicht resezierbare Lebermetastasen Wenn das Tumorvolumen 25% des Lebervolumen erreicht, wird die Überlebenszeit sehr gering. Man muß das Grading und die extrahepatische Tumorausbreitung mit beachten. Als palliative Alternative systemische oder regionale (arterielle) Chemotherapie. |
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| *FAP Familiäre
adenomatöse Polyposis *APC Gen der familiären adenomatösen Polyposis unbehandelte Patienten: 16 Jahre erste Polypen 29 Jahre erste Darmsymptome 36 Jahre erste Diagnostik des Leidens Humangenetische Aufklärung: 1986 Deletion am langen Arm des Chromosoms 5 1987 Mapping dieses Ortes 1988-90 polymorphe Marker 1991 Identifikation des *APC Gens Andere Organmanifestationen congenitale Hypertrophien der Netzhaut, das ist intrafamiliär stabil, ca 20% der Familien haben dies nicht. Desmoide bei 15 % der Patienten In Bonn sind zur Zeit 450 *FAP Familien bekannt. Heute gibt es über 300 Mutationen des *APC Gens, das macht die Suche bzw Diagnostik sehr umständlich und teuer. In Bonn hat man bei 40% der Familien inzwischen die Mutationen identifiziert. Die unterschiedlichen Mutationen haben unterschiedliche Krankheitscharakteristika. (z.B. frühes Auftreten, gefährlicher Verlauf, Netzhautbeteiligung, Desmoid). *HNPCC Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer- *LYNCH Syndrome |
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| Krebs entsteht immer
durch genetische Veränderungen in der Zelle, aber nicht
jeder Krebs ist erblich. Bei Colonkarzinomen mit
Sicherheit erblich sind FAP (s. oben) und HNPCC. Minimalkriterien, die zum Verdacht auf HNPCC führen müssen: - 3 Personen mit Colon/Rektumkarzinom in einer Familie - Auftreten in zwei Generationen - Zwei der Patienten sind Verwandte ersten Grades - bei einem Patienten in einer Familie Auftreten vor dem 50. LJ typisch ist eine Lokalisation oral der linken Flexur Kopenhagener Konferenz: Zusätzliche Tumoren mit einbeziehen (Endometrium, Dünndarm, Ovar vor dem 50. LJ, Magen vor dem 50. LJ, Pancreasca, hepatozelluläres Ca, Keratoakanthom mit colorektalem Karzinom), u.a.). Zu 79% der Fälle findet man Replikationsfehler im Tumor, es handelt sich um eine erbliche Reperaturgendefektkrankheit. Der Patient ist anfälliger gegenüber somatischen Spontanmutationen, hat eine Mikrosatellitenistabilität. Es gibt mindestens vier Reparaturgene, die defekt sein können. Dies macht die Laborsuche nach dem Replication error sehr aufwendig, noch mehr als bei FAP. Die Diagnostik hat eine entscheidende Bedeutung für : - Überwachung anderer gefährdeter Organe - Überwachung der Angehörigen (Geschwister und Kinder) Relevanz für die Chirurgische Klinik: Bei Verdacht auf *HNPCC bei Patienten vor dem 50. LJ soll dies dem das Präparat untersuchenden Pathologen mitgeteilt werden. Dieser würde dann entsprechende Paraffinblöcke des Präparates an das humangenetische Institut nach Bonn schicken. Dort könnte eine eventuell vorliegende Mikrosatelliteninstabilität im Tumorgewebe nachgewiesen werden. Dann müßte nach der Keimbahnmutation des Patienten gesucht werden. Als Konsequenz gehört jeder Verwandte 1. Grades des Patienten in eine besondere Risikogruppe, die ein spezielles Vorsorgeprogramm durchlaufen müßte, parallel dazu würde bei den Verwandten ebenfalls nach der Keimbahnmutation gesucht werden müssen. |
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| Gastrointestinale
Tumoren von Magen, Ösophagus, Pankreas und Gallenwegen
sollten wegen mangelnder therapeutischer und
prognostischer Konsequenz im Rahmen einer Tumornachsorge
des Patienten nicht chirurgisch nachuntersucht werden. Anders verhalte es sich beim kolorektalen Karzinom. Stadium I ? T1 und T2 (bis muskularis propria ohne Lymphknoten) Stadium II ? T3 und T4 ohne Lymphknoten Stadium III ? jedes T mit positiven Lymphknoten (früher *Dukes C) Stadium IV ? Fernmetastasen (früher *Dukes D) Für seine R0-Patienten hat Stock ein spezielles Nachsorgeprogramm entwickelt und führt es folgendermaßen durch: - Qualitätskontrolle durch Überlebensstatistik - operationsspezifische Folgezustände - Früherkennung eines metachronen Tumors - psychosoziale Betreuung - Früherkennung früher asymptomatischer Rezidive, die zum Vorteil des Patienten gut behandelt werden können Tumorsprechstunde ist speziell eingerichtet und besetzt mit Oberarzt und Stationsarzt sowie einer entsprechenden Dokumentation. Sprechstunde einmal pro Woche in der Klinik, alternativ werden die Patienten angeschrieben und zum Hausarzt geschickt. Nachsorgeergebnisse: Von 1000 Patienten hatten in 15 Jahren 25% einen Tumorrückfall. Davon konnten 25% erneut R0 reseziert werden. Nach dieser zweiten R0 Resektion überlebten 50% nach 3 Jahren! 3,6% aller Patienten haben ein asymptomatisches Rezidiv = Hochrisikopatienten welche neigen dazu? Rektumkarzinome ½ bis 2 ½ Jahre postoperativ positive Lkn Stadium III und IV erhöhte präoperative CEA Titer Patienten unter 50 Jahren Grading 3 und 4 Invasion von Blut- und Lymphgefäßen Individuelle risikoadaptierte Nachsorge, seit drei Jahren im Klinikprogramm: 1. Hochrisikogruppe ? Dreimonatskontrolle 2. Niedrigrisikogriuppe ? jährliche Kontrolle Erste Einbestellung ¼ Jahr postoperativ, eventuell 1-2 Tage stationär. |
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